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Vol. 42. Issue S2.
Pages 373 (November 2020)
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GERENCIAMENTO DE ERROS NA HEMORREDE DO ESTADO DE SANTA CATARINA – HEMOSC, NO PERÍODO DE 2013 A 2017
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1483
M.D. Ghedina, J.C. Borgesb, S.M.A. Simonc, M.T.G. Knebeld
a Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina, Blumenau, SC, Brasil
b Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil
c Conselho Regional de Administração – Santa Catarina, Florianopolis, SC, Brasil
d Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Objetivos: Os erros são, atualmente, a principal causa de morbidade e mortalidade no processo transfusional. A qualidade do serviço deve ser medida pelo monitoramento de seu processo e das ações preventivas e corretivas tomadas para evitar a ocorrência ou reincidência desses eventos. Dentro dessa concepção, as notificações passam a ser um instrumento indispensável para estabelecer e monitorar os riscos existentes no processo transfusional. Esse trabalho teve como principal objetivo aprofundar o conhecimento e analisar os resultados do sistema de gerenciamento de não conformidades (NC) do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado de Santa Catarina – Hemosc, no período de 2013 a 2017. Materiais e métodos: Os dados derivados da gestão de não conformidades no Hemosc formaram a base deste estudo. As NCs foram codificadas em um banco de dados e analisadas quanto a incidência, impactos, causa raiz, ações corretivas e recorrências. O Modelo de Classificação de Eindhoven – Versão Médica foi utilizado como parâmetro para categorizar a causa raiz. Resultados: Um total de 3.564 NCs foram reportadas em processos relacionados ao ciclo do sangue, sendo que a taxa de incidência na área produtiva foi de 3,9 NC para cada 1.000 doações realizadas e 1,43 NC para cada 1.000 hemocomponentes transfundidos/fornecidos. Com relação aos impactos decorrentes dos desvios, foram apurados: 10 reações em doadores/receptores, 481 novas coletas de amostras, 632 relatórios indicando a necessidade de exames adicionais e 3.819 hemocomponentes descartados. A ampla maioria (81%) das NCs não especifica a causa raiz dos erros e, nas que especificam, predominam as categorizadas como erro humano (52%). Os resultados globais apontam as orientações como a principal ação corretiva adotada (69,6%) e altos índices de recorrência no intervalo de 12 meses: 53% NCs reincidiram no mesmo local e aproximadamente 80% na abrangência da hemorrede. Discussão: Os resultados obtidos corroboram que a gestão da qualidade tem papel fundamental na medicina transfusional e que o gerenciamento abrangente dos erros é um meio eficaz de destacar falhas humanas e de sistema associadas à transfusão que, de outra forma, poderiam passar despercebidas. Os processos na hemorrede são bastante seguros, porém os prejuízos ocasionados pelas NCs vão muito além das reações. Os demais impactos (descartes, coletas, etc.) ocorreram com frequência e devem ser monitorados, visto que geram impactos econômicos e podem gerar insatisfação dos clientes (doadores, pacientes e hospitais). A análise de causa raiz, ações realizadas e reincidência indicam a necessidade de aprimoramento na gestão de não conformidades, dado que uma ampla gama de relatórios não apresentava causa raiz descrita e as ações realizadas foram voltadas, em sua maioria, para abordagem pessoal no tratamento dos erros, o que pode estar relacionado com os altos índices de reincidência. Conclusão: O gerenciamento contínuo e eficiente das não conformidades, mostra-se uma parte importante da gestão de qualidade do Hemosc. A análise constante dos resultados desse gerenciamento proporciona informações estatisticamente significativas sobre padrões, tendências e causas-raiz de tais eventos, o que revela, de forma mais precoce, as fragilidades nos processos e sistemas, oportunizando a melhoria da segurança transfusional.

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Hematology, Transfusion and Cell Therapy
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