Objetivos: A hemovigilância tornou-se parte integrante da segurança do ciclo do sangue ao redor do mundo, bem como um componente essencial do gerenciamento da qualidade de todo o processo. O Brasil encontra-se, ainda, muito distante da realidade vivenciada pelos países que resolveram enfrentar com determinação os eventos adversos transfusionais, com notificações ainda bastante insipientes, principalmente daqueles eventos que não ocasionam reação. Diante disso, esse estudo teve como principal objetivo aprofundar o conhecimento e analisar os incidentes e quase-erros registrados pelo Hemosc, no período de 2013 a 2017. Materiais e métodos: Os dados derivados da gestão de não conformidades (NC) no Hemosc formaram a base deste estudo. As NCs foram analisadas quanto ao tipo de evento adverso (quase-erro e incidente), local de ocorrência, processo de trabalho envolvido e impacto. Resultados: Um total de 2.075 NCs foram classificadas como eventos adversos. Dessas, 59,8% foram detectadas antes de alcançarem os doadores ou receptores (quase-erro), 39,7% classificadas como incidentes sem reação e 0,5% como incidentes com reação. Com relação ao setor de ocorrência das NCs, o processamento do sangue apresentou 24% dos registros, seguido pelas agências transfusionais (21%), laboratório de imuno-hematologia de receptores (13%) e os demais 16 setores totalizaram 42%. A maior proporção de NCs ocorreu nos processos de entrada de amostra e testes imuno-hematológicos de receptores (18%) e preparação de hemocomponentes (13%). Foram registradas 10 reações transfusionais decorrentes de NCs, sendo 2 hemolíticas agudas, 1 febril não hemolítica, 1 sobrecarga volêmica, 4 aloimunizações e 2 não caracterizadas. Discussão: A medicina transfusional compreende um conjunto de etapas e de intervenientes, o que gera uma complexa rede de interações entre processos e profissionais. Tal complexidade proporciona um ambiente favorável à ocorrência de eventos indesejados, que, em sua maioria, são resultados de erros que ocorrem ao longo de toda a cadeia. O índice de incidentes na literatura internacional é quase três vezes menor ao encontrado no estudo, e pode ser relativo a automatização da ampla maioria dos processos, incluindo identificação e conferência a beira de leito, e na cultura consolidada de notificação dos eventos que não tenham potencial de dano. Os processos que apresentaram o maior percentual de desvios registrados estão relacionados a realização de registros de forma manual, o que facilita a ocorrência de erros, por dependerem diretamente de habilidade, experiência e concentração dos colaboradores. As reações oriundas de NCs foram raras e podem sugerir relativa segurança. No entanto, cabe ressaltar que alguns incidentes foram notificados sem a avaliação ou descrição de possíveis impactos. Conclusão: Os resultados da hemorrede de Santa Catarina confirmam que os quase-erros e incidentes ocorrem em todos os pontos do ciclo do sangue, e que o gerenciamento abrangente deles é fundamental para a qualidade dos processos e para a segurança geral da transfusão. A disseminação dos resultados de hemovigilância auxiliam na criação de uma “cultura de segurança”, possibilitando o benchmarking institucional com o compartilhamento de informações relacionadas aos erros, reduzindo a sua frequência e visando a melhoria contínua dos processos.