A anemia aplástica adquirida pode ocorrer por diversas causas, e, de forma não infrequente, não se chega a uma etiologia bem definida, sendo considerada uma doença autoimune. Na avaliação do paciente é importante excluir causas medicamentosas, dentre outras. Apresentamos um caso de anemia aplástica adquirida relacionada ao uso da associação de nevirapina, lamivudina e zidovudina.

Homem de 57 anos, cardiopata, portador de doença renal crônica não dialítica, com diagnóstico de infecção pelo HIV há 30 anos. O hemograma era normal (Hb 14,8 g/dL, leucometria 6034/mm3, segmentados 2558, linfócitos 2534, plaquetas 219.800/mm3), quando o esquema antirretroviral (zidovudina, lamivudina, atazanavir e ritonavir) foi substituído por nevirapina, lamivudina e zidovudina. Três meses depois o paciente foi admitido, assintomático, para propedêutica de pancitopenia: Hb 5 g/dL, VGM 96, leucometria 1212/mm3 (388 segmentados, 703 linfócitos), plaquetas 51.800/mm3; linfócitos CD4+ 219; creatinina 2,2 mg/dL; carga viral indetectável; FAN, Coombs direto, anti-HCV, HBsAg, anti-HTLV e anti-CMV IgM negativos; níveis séricos de LDH, PCR, transaminases, bilirrubinas, vitamina B12, folato e ferritina dentro da normalidade. Tomografias de tórax e abdome sem nenhuma massa, visceromegalia ou sinais infecciosos. A biópsia de medula óssea mostrou celularidade em torno de 5%, com diminuição das séries eritroide, granulocítica e megacariocítica, aumento da série linfoplasmocitária e ausência de fibrose reticulínica, compatível com aplasia medular. A imuno-histoquímica confirmou o achado de medula hipocelular e ausência de malignidade na amostra. O esquema antirretroviral foi novamente substituído (lamivudina, dolutegravir, darunavir e ritonavir). Os medicamentos para a insuficiência cardíaca foram mantidos. Houve melhora progressiva do hemograma e o paciente permanece em seguimento há 15 meses. Após 6 meses com novo esquema antirretroviral: Hb 13,3 g/dL, leucometria 6452/mm3 (3678 segmentados, 2129 linfócitos), plaquetas 135.000/mm3.

Diante de um caso de anemia aplástica adquirida é essencial considerar as medicações em uso pelo paciente como possível etiologia, visto que uma ampla variedade de classes medicamentosas pode levar à aplasia. Essa hipótese torna-se ainda mais provável caso haja relação temporal entre os sintomas e/ou alterações laboratoriais com o início de uma nova medicação. Em relação à terapia antirretroviral, houve raros relatos pós comercialização de anemia aplástica associada ao esquema nevirapina, lamivudina e zidovudina. Mesmo para a zidovudina, medicamento utilizado há muitos anos, cujos efeitos adversos hematológicos como anemia e granulocitopenia são mais bem conhecidos, a pancitopenia é rara, embora já descrita. Conforme o escore de Naranjo, uma escala que avalia a probabilidade de um determinado evento adverso ocorrer em consequência de um dado medicamento, o paciente relatado atingiria uma pontuação igual a 6 (causalidade provável), demonstrando a necessidade de monitorar os efeitos adversos de medicações recém-inseridas no esquema terapêutico.

Na avaliação de pacientes com anemia aplástica adquirida é essencial a exclusão de causas medicamentosas. A associação de nevirapina, lamivudina e zidovudina como tratamento antirretroviral foi a etiologia provável no caso relatado, ressaltando a importância de se atentar para os efeitos hematológicos adversos da terapia antirretroviral.