Avaliar a resposta laboratorial de pacientes com anemia aplástica (AA) ao tratamento imunossupressor com imunoglobulina de coelho antitimócitos humanos e ciclosporina.

Uma coorte de pacientes com AA grave ou muito grave, tratada entre 2016 e 2022 com imunoglobulina antitimocítica (3,5-5 mg/kg/dia por 5 dias) e ciclosporina como primeira linha terapêutica, foi examinada. Os resultados dos hemogramas realizados 30, 90 e 180 dias após a infusão da imunoglobulina foram utilizados para avaliação da resposta terapêutica. Com base no protocolo do Ministério da Saúde, foi considerada resposta completa quando o paciente apresentou níveis de hemoglobina normais para a faixa etária, neutrófilos ≥1.500/mm3 e plaquetas ≥ 150.000 mm3; resposta parcial, se houve suspensão da necessidade transfusional e ausência de critérios de AA grave; ou nenhuma resposta quando não houve mudança do quadro hematológico inicial.

Foram avaliados 16 pacientes consecutivos com médias de idade de 39 anos (10-70) e de Karnofsky de 79 (50-90). Nenhum paciente alcançou resposta completa. Houve 5 óbitos (letalidade de 31,2%): 1 antes do D30, 3 entre os D31-90 e 1 entre os D91-180 (4 por infecção e 1 por tumor sólido). Dois pacientes apresentaram resposta parcial ao D30 e outros 2 pacientes ao D90, mantendo a resposta até o D180. Dessa forma, o índice de resposta parcial acumulado foi de 25%. Após o D90 não houve novos pacientes com indícios de resposta, embora um tenha se tornado independente de transfusões.

A AA grave ou muito grave é fatal se não tratada e a combinação de imunoglobulina de cavalo antitimócitos humanos e ciclosporina é o tratamento imunossupressor padrão. Como terapia de primeira linha, essa associação é efetiva em melhorar as contagens sanguíneas e a sobrevida dos pacientes não candidatos a transplante de células-tronco hematopoéticas. No Brasil, há vários anos, apenas a imunoglobulina de coelho está disponível. Não obstante estudos prospectivos e de metanálise demonstrem que a resposta ao tratamento com a imunoglobulina de coelho é inferior à de cavalo (resposta parcial ou completa em 6 meses: 68% versus 37%), devido a mecanismos imunológicos diversos, os índices de resposta obtidos na presente série foram ainda mais baixos: nenhum paciente alcançou resposta completa e apenas 25% alcançaram resposta parcial em 180 dias de observação. Esses dados se tornam ainda mais preocupantes ao considerar que os pacientes que apresentaram resposta aos 90 dias, sustentaram essa resposta por um período mais prolongado e tiveram sobrevida mais longa. O tratamento com a imunoglobulina é dispendioso e frequentemente a obtenção do medicamento precisa ser judicializada. Os efeitos colaterais são potencialmente graves e o período de linfopenia parece ser mais prolongado com a formulação produzida em coelhos. Com base no exposto neste estudo, de respostas insatisfatórias com tal terapêutica, e diante de publicações de resultados promissores com a adição de eltrombopag ao esquema medicamentoso, espera-se que o protocolo brasileiro seja revisto, à luz de evidências científicas mais recentes.

O tratamento da AA grave ou muito grave com o esquema imunossupressor preconizado pelo protocolo brasileiro apresenta resultados muitas vezes insatisfatórios. Novas estratégias terapêuticas precisam ser desenvolvidas e incorporadas ao protocolo nacional no intuito de melhorar a relação custo-benefício e aumentar a sobrevida desses pacientes.