A LMC é caracterizada pela presença do gene de fusão BCR-ABL1, cuja proteína quimérica ativa a via tirosinoquinase, conferindo vantagem proliferativa às células mieloides. O advento dos TKIs revolucionou o tratamento da doença, com destaque para o imatinibe como primeira linha. No entanto, cerca de 20%‒30% dos pacientes desenvolvem resistência primária ou secundária ao longo do tratamento. As mutações no domínio tirosinoquinase de BCR-ABL1 são a principal causa de resistência adquirida. A mutação G459K, embora rara, localiza-se no subdomínio P-loop, região crítica para ligação do inibidor, podendo reduzir a afinidade ao imatinibe. Dados sugerem que inibidores de segunda geração, como dasatinibe, mantêm atividade contra essa mutação, sendo a troca terapêutica indicada. Destaca-se que a escolha do TKI ideal deve considerar o perfil mutacional e as comorbidades do paciente. No caso relatado, a mudança para dasatinibe foi fundamentada pela perda de resposta molecular e identificação precoce da mutação. O monitoramento regular com PCR quantitativo e testes genéticos em casos de resposta subótima é essencial para o manejo eficaz da LMC, permitindo intervenções oportunas e maior sobrevida livre de progressão.

Homem de 57 anos, vendedor ambulante, com histórico de apneia do sono e arritmia tipo Wolff-Parkinson-White na infância, foi encaminhado ao serviço de hematologia em maio de 2023 após leucocitose intensa (390.000 mm3) detectada em exame de rotina. Relatava cansaço no final do dia, sensação de pressão no hipocôndrio esquerdo e mal-estar generalizado. Ao exame físico, apresentava esplenomegalia volumosa. O hemograma mostrava hemoglobina de 10 g/dL e contagem plaquetária de 400.000 mm3. A lâmina de sangue periférico evidenciava células granulocíticas em todas as fases de maturação, basofilia e eosinofilia. Iniciou-se hidroxiureia e alopurinol. A hipótese de LMC foi confirmada por PCR com detecção de transcrito BCR-ABL1 P210 com alta carga molecular (185%). Em julho de 2023, foi iniciado tratamento com imatinibe 400 mg/dia. Evoluiu com boa resposta hematológica e molecular, com redução progressiva dos leucócitos e normalização dos níveis de Lactato Desidrogenase (LDH), atingindo Resposta Molecular Maior (RM2) nos primeiros meses. Em novembro de 2024, foi observada perda de resposta com aumento da carga de BCR-ABL (23%). Diante da falha secundária ao TKI de primeira geração, realizou-se sequenciamento do domínio tirosinoquinase, que identificou a mutação G459K. O paciente foi então submetido à troca terapêutica para dasatinibe, mantendo desde então acompanhamento ambulatorial regular, sem novas perdas de resposta, efeitos adversos graves ou internações.

A mutação G459K representa um desafio terapêutico na LMC, podendo reduzir a eficácia do imatinibe. A identificação precoce e a mudança para TKIs mais potentes como dasatinibe mostraram-se eficazes neste caso. O relato reforça a importância da vigilância molecular contínua e do uso racional de testes genéticos para a individualização do tratamento e otimização dos resultados clínicos.