A Anemia Hemolítica Auto-imune (AHAI) a frio é mediada por autoanticorpos que reagem entre 0-4°C e é subclassificada em doença da aglutinina a frio (do inglês cold agglutinin disease- CAD), síndrome da aglutinina a frio e hemoglobinúria paroxística a frio. A CAD é definida por hemólise mediada por anticorpo com Teste Direto da Antiglobulina (TAD) fortemente positivo para C3d e títulos de aglutinina de 64 ou mais a 4°C. Por definição, os pacientes com CAD não podem apresentar evidência clínica ou radiológica de malignigdade.

Relatar um caso de CAD em manejo conservador, ocorrido no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

Paciente do sexo masculino, 61 anos, procurou assistência médica com relato de acrocianose e colúria quando manipulava gelo. Não apresentava sinais e sintomas de anemia, perda ponderal, linfonodomegalia, febre ou hepatoesplenomegalia. Aos exames laboratoriais apresentava hemólise compensada, macrocitose, autoaglutinação na lâmina de sangue periférico, teste direto da antiglobulina (TAD) positivo para C3d (3+) e IgM (fraco) e autoanticorpo com especificidade anti-I com título 512 a 4°C com amplitude térmica a 28°. A investigação para doença linfoproliferativa resultou negativa e avaliação de população clonal no sangue periférico e medula resultaram negativas. Excluindo-se então malignidade, o diagnóstico ficou definido como CAD. Desde o diagnóstico, o paciente segue em conduta conservadora, com hemólise controlada, nunca precisou de transfusão, mantendo bom controle com fenômenos vasculares evitando exposição ao frio. Oito meses após o diagnóstico da CAD foi diagnosticado com adenocarcinoma de próstata. Realizou radioterapia e supressão hormonal, mas não houve mudança nos exames de hemólise após finalizado o tratamento, o que favorece não haver correlação com o diagnóstico hematológico.

A CAD representa 15 a 30% das AHAI e tem uma incidência estimada de 0.5 a 1.9 casos por milhão de habitantes por ano. Atualmente sabe-se que a CAD é uma doença linfoproliferativa clonal da medula óssea caracterizada por achados morfológicos, imunohistoquímicos, de citometria de fluxo e de genética molecular. A hemólise é mediada por complemento e é predominantemente extravascular, porém nos períodos de descompensação evolui também com padrão intravascular. A maioria dos pacientes vão se apresentar com anemia moderada e com sintomas induzidos pelo frio como a acrocianose ou o Fenômeno de Raynauld. O tratamento daqueles pacientes com hemólise compensada, assintomáticos ou oligossintomáticos, que representam 12% dos casos de CAD, consiste em conduta expectante e medidas comportamentais como prevenir a exposição ao frio. Quando é necessário o tratamento medicamentoso, o Rituximabe parece ter as melhores taxas de resposta enquanto os corticoides não são eficazes.

A CAD é uma condição cujo diagnóstico e tratamento são desafiadores. A diferenciação daqueles com infecções ou doenças linfoproliferativas é essencial para o diagnóstico e manejo. Apesar da patogênese já estar bem definida como uma desordem clonal, não é necessário para o diagnóstico a demonstração da clonalidade mas é obrigatório excluir doença linfoproliferativa. O manejo nos casos oligossintomático se faz de forma expectante e com medidas comportamentais.