MGMA, 68 anos, consultou em cidade do interior devido petéquias e sangramento gengival, recebeu transfusão de 6 unidades de plaquetas e orientada a procurar atendimento em serviço terciário, interna em 30/03/22 em hospital de média complexidade, coagulograma sem alterações, eritrograma e leucograma sem alterações e plaquetas 15.000 mm3. Paciente nega histórico de plaquetopenia, nega comorbidades e uso de medicação contínua. Acompanhada por clínico na internação que suspeitou de Trombocitopenia Primária Imune (TPI) e iniciou pulsoterapia com metilprednisolona por 3 dias, seguido de prednisona 100 mg/dia (peso 65 kg). Feito tomografias de tórax, abdome e pelve sem alterações significativas, exames laboratoriais incluindo sorologias virais sem alterações. Mesmo com tratamento paciente manteve valor de plaquetas menor que 30.000mm³. Solicitado transferência para hospital terciário para avaliação de tratamento de segunda linha, encaminhada em 11/04/22. Coletado exames medulares: mielograma compatível com TPI, imunofenotipagem e cariótipo sem alterações, biópsia com material insuficiente. Equipe da cirurgia geral, hematologia e paciente e familiares discutiram sobre realização de esplenectomia, optado por tratamento medicamentoso para segunda linha devido riscos envolvidos no procedimento cirúrgico. Iniciado tratamento com azatioprina em 18/04/22 com resposta parcial e alta em 27/04/22 com plaquetas 46.000 mm3 em fônio e sem sangramentos. Mantém acompanhamento ambulatorial com hematologista quinzenal em descalomento de prednisona, último exame 01/08/22, plaquetas 35.000 mm3 sem sangramentos.

Idosa com diagnóstico recente de TPI, excluído causas secundárias. Não apresentou resposta ao tratamento de primeira linha, sendo discutido melhor opção para tratamento secundário. Imunoglobulina humana seria uma opção para a realização da esplenectomia, como os riscos do procedimento cirúrgico indicaram um tratamento medicamentoso e paciente não apresentou sangramento grave, esse medicamento não foi utilizado. Havia opção de azatioprina e ciclofosfamida via medicamentos especiais, iniciado azatioprina 100 mg/dia com boa tolerância aos efeitos colaterais e reposta parcial da doença permitindo alta hospitalar. Em caso de refratariedade ainda há a opção de agonistas da trombopoetina. Esse caso ilustra a TPI e seus desafios, a dificuldade em diagnóstico e tratamento no interior, um tempo de internação prolongado aumentando riscos de infecção, principalmente em paciente idoso e em época de pandemia de COVID-19 e as discussões em torno do tratamento de segunda linha, quando esse é necessário. O paciente ambulatorial tem que ser bem orientado sobre os riscos e a procurar serviço de urgência em caso de sangramentos ou febre e manter acompanhamento frequente.