Relatar caso de tratamento clínico de colestase intra-hepática aguda em paciente com AF.

Homem de 21 anos, com AF em uso de Hidroxiureia (HU) e Voxelotor desde outubro/22. Inicia quadro de hiperbilirrubinemia direta progressiva em fevereiro/2023, sendo então suspenso Voxolotor em fevereiro e HU em maio. Após 1 mês, interna com encefalopatia hepática e alteração de coagulograma, sem dor abdominal ou aumento de hepatomegalia. Exames: Hb 8,1 mg/dL, reticulócitos 221.031/μL, DHL1039U/L, bilirrubina (BB) 46,73 (BD 37,71) mg/dL, TGO 417 U/L, TGP 79 U/L, albumina 3,2 mg/dL, INR 1,8, GGT 41U/L, FA 152U/L, sorologias negativas e HbS 87%. RNM de abdome e colangioRM demonstraram fígado de dimensões aumentadas, sem alterações obstrutivas. Devido à colestase intra-hepática, foi submetido à eritrocitaférese (HbS:27%). Anatomopatológico revelou atividade regenerativa hepatocelular, congestão sinusoidal, esparsos focos de necrose com infiltrado linfomononuclear, balonização de hepatócitos, importante fibrose perisinusoidal difusa e plugs biliares. Recebeu alta em esquema transfusional com melhora laboratorial: TGO 239 U/L, TGP 56 U/L, BB 15,3 (BD 9,03) mg/dL, INR 1,6, GGT 55 U/L, FA 198 U/L.

Disfunções hepatobiliares correspondem a 10-40% das complicações da AF, atingindo mortalidade >40%. Dentre os diferenciais agudos destacam-se a crise hepática, sequestro hepático e colestase intra-hepática que se manifestam com dor abdominal em quadrante superior direito (QSD) e icterícia. Na crise hepática e sequestro hepático ocorre hepatomegalia dolorosa, com transaminases normais neste último. Há dilatação sinusoidal, aprisionamento de eritrócitos, colestase intra-hepática e plugs biliares, sendo incomum necrose em anatomopatológico. Neste presente relato, descrevemos o fenótipo clínico mais incomum, mas potencialmente fatal da hepatopatia da AF que é a colestase intra-hepática aguda, cuja fisiopatologia envolve a falcização generalizada dentro dos sinusóides, com isquemia resultante e lesão dos hepatócitos. A apresentação clínica pode ser crise falciforme hepática aguda com dor no QSD e febre. Icterícia marcante pode se desenvolver e há acentuada elevação das transaminases, podendo evoluir para insuficiência renal e coagulopatia. Diferencia-se por poder cursar com áreas de necrose e inflamação. O desfecho favorável depende do diagnóstico assertivo e da instituição terapêutica o mais precocemente possível. O tratamento inclui suporte transfusional, transfusão de troca e correção de coagulopatia.

Alterações hepatobiliares podem ter alta letalidade, sendo seu diferencial desafiador: toxicidade medicamentosa, sobrecarga de ferro, hepatites virais, além da hipóxia inerente à própria doença. A avaliação requer atenção minuciosa do quadro clínico, laboratorial e radiológico. A biópsia hepática, por ser um exame invasivo e não isento de complicações graves, só deve ser realizada em casos selecionados. Embora o tratamento para complicações hepáticas agudas e crônicas ainda não esteja totalmente estabelecido, o diagnóstico precoce e a rápida instituição de medidas de suporte e de eritrocitoaférese nos casos mais graves, pode levar a um desfecho clínico favorável embora as lesões hepáticas causadas possam ser irreversíveis.