A leucemia mieloide crônica (LMC), trombocitemia essencial (TE) e mielofibrose (MF) são neoplasias mieloproliferativas (NMPs) distintas, caracterizadas pela proliferação clonal de células-tronco hematopoéticas. Embora não seja incomum que pacientes com NMPs progridam ou transformem-se de um fenótipo de doença para outro, a ocorrência simultânea de LMC e TE MPL-positiva, seguida pela progressão para MF, é extremamente rara. Este trabalho apresenta um caso detalhado de um paciente com essa trajetória clínica peculiar e discute os potenciais mecanismos subjacentes e implicações para o manejo.

Um homem de 68 anos foi inicialmente diagnosticado com LMC com base em achados de esfregaço de sangue periférico, mielograma e a detecção da translocação t(9;22) e do gene de fusão BCR-ABL1. Ele iniciou o tratamento com imatinibe, um inibidor da tirosina quinase (TKIs) como terapia de primeira linha. Um ano após o diagnóstico, enquanto ainda estava em terapia com TKI, o paciente desenvolveu trombocitose significativa e persistente, associada a esplenomegalia. Uma investigação adicional revelou a persistência da mutação BCR-ABL1 com baixa carga (0,67) e a presença da mutação MPL. Uma biópsia de medula óssea nesta ocasião revelou um aumento de megacariócitos, consistente com um diagnóstico de TE. Dada este novo diagnóstico, seu regime de tratamento foi ajustado para tratar tanto a LMC quanto a TE. Seis anos depois, o paciente evolui com anemia e desvio escalonado na série leucocitária. Uma biópsia subsequente da medula óssea confirmou o diagnóstico de MF secundária, mostrando fibrose reticulina significativa (grau 3). Atualmente encontra-se em uso de uso de Imatinibe 400 mg/dia, Hidroxiureia 500 mg 3x/semana e AAS 100 mg/dia. Discussão. A ocorrência de LMC, seguida por TE MPL-positiva e subsequente progressão para MF em um único paciente é uma apresentação clínica excepcional. Embora cada uma dessas doenças faça parte do espectro das NMPs, os mecanismos patogênicos subjacentes a cada doença são distintos. O aspecto mais notável no curso clínico deste paciente foi o surgimento da TE MPL-positiva enquanto em terapia TKI para LMC. A mutação MPL é reconhecida como uma mutação condutora em um subconjunto de pacientes com TE e MF primária. Pode-se aventar que, enquanto os TKIs visavam eficazmente os clones BCR-ABL1-positivos, eles poderiam ter permitido que o clone MPL-positivo se expandisse, levando ao fenótipo de TE. A patogênese é multifatorial, e a progressão da TE para MF, especialmente no cenário de LMC anterior, ressalta a importância de entender a dinâmica clonal e as interações entre diferentes mutações condutoras. Conclusão. Este caso destaca a complexidade das NMPs e a possibilidade de múltiplas mutações condutoras coexistirem no mesmo paciente. Os clínicos devem estar vigilantes ao monitorar sinais e sintomas de progressão ou transformação da doença em pacientes com NMPs, mesmo naqueles que respondem bem às terapias alvo. A sequência única de LMC, seguida por TE MPL-positiva e subsequente progressão para MF, sublinha a necessidade de mais pesquisas sobre a interação patogênica entre essas doenças e pode ter implicações para estratégias de tratamento personalizadas no futuro.