As neoplasias mieloides relacionadas à terapia (t-MN) são complicações graves do tratamento citotóxico, representando 10–20% dos casos de Sindrome Mielodisplasica (SMD)/ Leucemia Mielóide Aguda (LMA). Frequentemente associam-se a cariótipo complexo e mutações TP53, características que conferem mau prognóstico e refratariedade terapêutica. Evidências indicam que mutações patogênicas, especialmente em TP53, podem estar presentes anos antes do diagnóstico, em contexto de hematopoiese clonal (CHIP), sendo selecionadas por quimioterapia, radioterapia ou agentes imunomoduladores. A lenalidomida, amplamente utilizada no mieloma múltiplo (MM) como manutenção pós-TCTH, foi associada à expansão de clones TP53-mutados e à aceleração da evolução para t-MN (Sperling et al., Blood, 2022). O objetivo deste trabalho é descrever um caso evolução de MM tratado com lenalidomida para t-MN TP53-mutada, com mielofibrose e leucemização agressiva.

Paciente masculino, 48 anos, com diagnóstico de MM IgG kappa. Foi iniciado esquema VRd (lenalidomida, bortezomibe e dexametasona) por 4 ciclos, com resposta parcial, seguido de TCTH autólogo e dois ciclos de consolidação, alcançando resposta molecular completa em dezembro/2020. A lenalidomida foi reiniciada em agosto/2021, mantendo remissão até outubro/2022, quando perdeu seguimento. Em novembro/2024, retornou com recidiva de doença, já em tratamento de segunda linha com carfilzomibe, daratumumabe e dexametasona. Evoluiu com anemia e trombocitopenia refratária, sendo cogitada síndrome de Evans, porém sem resposta ao tratamento instituído. Realizou biópsia de medula óssea, que evidenciou mielofibrose grau 3, cariótipo complexo e mutação bialélica em TP53, sem blastos. Dois meses depois, nova biópsia revelou SMD hiperfibrosante leucemizada, com 28% de blastos e persistência da mutação TP53. Iniciado tratamento com azacitidina e venetoclax, mas com rápida progressão e óbito.

Estudos mostram que a lenalidomida exerce efeito seletivo sobre clones TP53-mutados, favorecendo sua expansão e evolução para t-MN, especialmente em pacientes expostos por tempo prolongado, como no MM. A biópsia inicial evidenciou alterações genéticas e citogenéticas características de mau prognóstico, compatíveis com dados de que TP53 bialélica e cariótipo complexo conferem resistência a esquemas hipometilantes e venetoclax. A presença de mielofibrose acentuada reforça a heterogeneidade morfológica dessas neoplasias e seu curso rapidamente progressivo. Esse relato reforça a necessidade de vigilância molecular em pacientes candidatos à manutenção com lenalidomida, com rastreamento de mutações de alto risco, visando reduzir o impacto clínico das t-MN e orientar decisões terapêuticas mais individualizadas.