A segurança transfusional é um pilar fundamental na segurança do paciente em ambientes hospitalares. Eventos adversos, frequentemente causados por falhas de identificação ou procedimentos incorretos, podem ser prevenidos com a adoção de protocolos rigorosos. A hemovigilância é crucial para o monitoramento e a análise de reações transfusionais. Este trabalho descreve a experiência de um hospital universitário na implementação e avaliação de duas ferramentas para reforçar a segurança e o monitoramento multiprofissional.

Relatar os protocolos e indicadores de segurança transfusional utilizados em um hospital universitário, e avaliar o impacto das ferramentas de hemovigilância implementadas.

Foram implantados dois sistemas multiprofissionais de segurança transfusional. O primeiro, um “check-list para a transfusão”, é um formulário impresso em A4 que formaliza a dupla checagem por farmacêuticos, técnicos de laboratório e equipe de enfermagem nas etapas críticas da transfusão (pré-testes transfusionais e administração do hemocomponente). O formulário verifica a conformidade de dados da amostra, ficha do receptor, prescrição e identificação do paciente. A segunda ferramenta, um “aviso de hemovigilância”, é um cartaz em A4 fixado no leito do paciente por 24 horas após a transfusão, alertando a equipe de enfermagem, o paciente e seus acompanhantes sobre a necessidade de monitoramento contínuo para detecção de eventos adversos imediatos. A avaliação da eficácia dessas ferramentas foi realizada através de dois indicadores: a taxa de preenchimento do check-list, para medir a adesão profissional, e a taxa de reações transfusionais, para identificar melhorias na detecção de eventos adversos.

Inicialmente, a taxa de adesão ao check-list era baixa (30% no primeiro semestre), mesmo com a realização de treinamentos. Após a implementação de educação continuada e cartazes lúdicos, a adesão subiu progressivamente para mais de 90%. Em relação ao aviso de hemovigilância, observou-se um aumento na taxa de notificação de eventos adversos, reduzindo a subnotificação hospitalar. Atualmente, a média anual é de 5,2 eventos por 1.000 transfusões.

A melhoria da segurança transfusional exige a implementação de precauções que reduzam riscos evitáveis, como os erros humanos. O uso de ferramentas como o check-list é eficiente para garantir que processos sejam realizados conforme o planejado, mesmo em situações de urgência ou estresse. A baixa adesão inicial, comum a novas práticas, foi superada com a adaptação do instrumento e a manutenção da educação continuada. O aviso de hemovigilância funcionou como um lembrete crucial, melhorando a comunicação entre a equipe assistencial e a agência transfusional e aumentando as investigações de casos suspeitos. Foi observada a necessidade de qualificar as informações, pois muitos casos suspeitos não eram confirmados, indicando um próximo passo para o aprimoramento do processo. Conclusão: A implementação de protocolos de segurança transfusional, por meio do “check-list para transfusão” e do “aviso de hemovigilância”, demonstrou um impacto positivo na segurança dos pacientes e na qualidade dos processos transfusionais, reforçando a cultura de hemovigilância no ambiente hospitalar.