Este estudo analisa um caso grave ocorrido em junho de 2025, envolvendo um paciente idoso de 90 anos com pneumonia e cardiopatia no estado da Bahia, com hemoglobina reduzindo de 7,6 para 5,4 g/dL que veio a óbito após complicações durante a transfusão. A bolsa foi instalada após 11 horas da solicitação devido à dificuldade na impressão da prescrição e da necessidade de concentrado de hemácias lavadas. O serviço que realiza o procedimento de lavagem fica a distância de 90 min de onde o paciente se encontrava. A prescrição foi alterada para concentrado de hemácias não lavadas. Após 3 horas do início da transfusão o paciente apresentou cianose, dispneia, taquipneia, hipotensão e edema agudo de pulmão, a transfusão foi interrompida, chamado o médico plantonista, evoluindo para óbito, 2 horas após a interrupção da transfusão. No entanto, não foi comunicado à agência transfusional o fato ocorrido.

Na análise do caso, além de comunicação deficiente entre os setores envolvidos, identificou-se múltiplas falhas no processo: ausência de padronização de protocolos, treinamentos, monitoramento de sinais vitais e sintomas antes e durante a transfusão, registro de segurança transfusional, registros de retipificação da bolsa e de repetição dos exames do receptor, ficha de investigação de reação transfusional incompleta, falta de registro no sistema NOTIVISA. Dado o exposto, aponta-se para a necessidade urgente de implementação de medidas corretivas: padronização de protocolos e capacitação para transfusão em pacientes de alto risco, monitoramento rigoroso e contínuo durante todo o processo transfusional, estabelecimento de canais efetivos de comunicação multidisciplinar, visando garantir a transfusão segura.

Este relato transcende o caso individual, servindo como alerta contundente sobre as consequências graves das falhas nos processos transfusionais. Os resultados reforçam a necessidade imediata de investimentos em educação profissional e implementações de ações para garantir a máxima segurança nos procedimentos hemoterápicos e a excelência no cuidado ao paciente.