Linfomas não-Hodgkin (LNH) associados ao vírus Epstein-Barr (EBV) constituem um grupo heterogêneo de neoplasias linfóides com grande diversidade clínico-patológica. O diagnóstico e a classificação desses linfomas podem ser desafiadores, exigindo uma abordagem integrada que associe dados clínicos, histopatológicos e moleculares.

Paciente do sexo masculino, 45 anos, com quadro de dor e aumento de volume cervical, sem sintomas B. Inicialmente avaliado por cirurgião de cabeça e pescoço, que solicitou exame de imagem, o qual confirmou linfonodomegalia cervical. Realizada punção aspirativa por agulha fina (PAAF) com citometria de fluxo revelando população linfóide clonal com expressão de CD19, CD38, CD45, HLA-DR e CD81 em elevada intensidade, além de CD27 e cadeia leve kappa intracitoplasmática. Realizada, posteriormente, biópsia linfonodal, cujo anatomopatológico evidenciou processo linfoproliferativo com imunohistoquímica positiva para MUM1, CD138 (focal) e Ciclina D1 (raras células), e negativa para CD3, ALK1 e HHV8. O índice proliferativo (Ki-67) foi de 60-70%e a hibridização in situ para EBV (EBER) foi positiva. O PET-CT revelou linfonodomegalias em cadeias cervicais, axilares, hilares, mediastinais, retrocrurais, retroperitoneais, ilíacas, inguinais e femorais, com SUV máximo de até 37,1. O aspirado e a biópsia de medula óssea também evidenciaram infiltração por processo linfoproliferativo EBV-positivo. A pesquisa por FISH não detectou alterações nas regiões genéticas avaliadas, como CDKN2C, CKS1B, TP53, FGFR3 e IGH. Para auxiliar na classificação e no plano terapêutico, foi realizada uma análise genômica abrangente por sequenciamento de nova geração (NGS), que revelou alterações oncogênicas nos genes B2M, CD58 e TNFRSF14. Ressalta-se que não foram detectadas alterações genéticas classicamente associadas ao linfoma plasmablástico, hipótese diagnóstica inicial que havia motivado o início de terapia com V-R-da-EPOCH, tais como alterações nas vias de sinalização MYC, JAK-STAT, RAS-MAPK, NF-κB ou em genes como TET-2 e TP53.

O principal diagnóstico diferencial deste caso foi o linfoma plasmablástico diante dos marcadores que apontavam para uma diferenciação plasmocitóide. Contudo, o comportamento da doença e a ausência de alterações genéticas características dessa entidade foi determinante para sua exclusão. As mutações em B2M e CD58 sugerem mecanismos de evasão imune descritos em alguns subtipos de linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) EBV-positivos, relacionados à perda de moléculas essenciais para o reconhecimento por células T. Essas informações foram determinantes para retirada do bortezomibe, que geraria toxicidade adicional sem benefício comprovado neste contexto, sendo mantido tratamento com R-DA-EPOCH, com resposta parcial após o terceiro ciclo. Este caso reforça a importância da integração de dados genômicos no diagnóstico de linfomas de difícil classificação. A análise molecular permitiu refinar a hipótese diagnóstica, excluir um subtipo de alto grau e, consequentemente, direcionar a terapia de forma mais precisa. A medicina de precisão, mesmo em casos sem um enquadramento perfeito em entidades conhecidas, mostrou-se essencial para otimizar o tratamento, evitando toxicidade e promovendo um cuidado mais personalizado ao paciente.