Trata-se de caso de Linfoma Não Hodgkin Difuso de Grandes Células B (LDGCB) um ano após início de tratamento para Leucemia Mieloide Aguda (LMA), associação rara e sem correlação bem determinada. A LMA é decorrente de proliferação clonal de precursores mielóides com capacidade reduzida de diferenciação. Já o LDGCB é neoplasia linfóide, subtipo mais comum de linfoma não Hodgkin (LNH).

Mulher, 69 anos, sem comorbidades, ECOG 2, inicia astenia e perda de 10 Kg em 5 meses. Admitida com anemia, leucocitose e plaquetopenia, visualizados blastos em sangue periférico. Estudo medular evidenciou LMA com componente monocítico e cariótipo normal. Considerada inelegível para tratamento quimioterápico intensivo, foi submetida a citarabina subcutânea (20 mg/m2/dia por 10 dias) por quatro ciclos, apresentando remissão morfológica com doença residual mínima (DRM) detectável pela imunofenotipagem. Após oito ciclos, ainda com DRM detectável, iniciou tratamento com azacitidina e venetoclax. Concomitantemente, após 8 meses do tratamento inicial evoluiu com linfonodomegalia cervical, febre e perda ponderal, levantando suspeita de sarcoma mieloide ou infecção. A biópsia do linfonodo, no entanto, revelou LDGCB com positividade para Epstein-Barr (EBV). A investigação infecciosa foi negativa. Novo estudo medular confirmou LMA em remissão morfológica com DRM indetectável. Diante do novo diagnóstico, suspendeu-se o tratamento para LMA e iniciou-se R-CHOP para LDGCB. Durante o tratamento paciente apresentou diversos quadros de neutropenia febril, infecções, toxicidade hematológica (neutropenia grau 4 e plaquetopenia grau 3) e fratura patológica de fêmur. Todas essas intercorrências atrasaram o tratamento (apenas 4 ciclos em 5 meses) sendo indicada interrupção da quimioterapia por perda de performance e novo estadiamento visando mudança do plano terapêutico.

Neoplasias secundárias em pacientes hematológicos são bem documentadas pós quimioterapia, incluindo LMA e síndrome mielodisplásica relacionada à terapia. No entanto, o LNH secundário a LMA é extremamente raro, com relatos isolados (menos de 10), sendo intrigante que os casos compartilhavam a presença de doença extranodal em tratamento intensivo. Diferente da paciente relatada que realizou quimioterapia de baixa intensidade. Adicionalmente, sabe-se que o LNH secundário pode se desenvolver em pacientes com síndromes de imunodeficiência e a quimioterapia em altas doses tem efeitos oncogênicos e imunossupressores que podem induzir malignidade secundária. Assim, a gênese da segunda neoplasia pode ter se relacionado ao microambiente medular pós-quimioterapia, a recuperação imunológica anormal ou mesmo à expansão de clones linfóides latentes após a supressão dos clones mieloides. Ressalta-se também a positividade para EBV na biópsia, vírus associado a neoplasias B e imunodeficiência. Destaca-se que paciente apresentou curta latência do diagnóstico primário de leucemia, com surgimento de linfonodomegalia 8 meses após, tempo menor do que em casos relatados anteriormente. Outra relevância é a dificuldade no manejo concomitante de duas neoplasias, aumentando a chance de toxicidade hematológica e consequente maior risco infeccioso, o que compromete a regularidade e efetividade do tratamento. Por fim, não conseguimos determinar se a origem genética das neoplasias foi a mesma, destacando a necessidade de incorporar estudos citogenéticos aprofundados e moleculares para a compreensão da doença.