O Linfoma Não Hodgkin da Zona Marginal Extra-nodal primário de SNC (LNHZM-EN) corresponde a 5-8% dos LNH. Por definição são LNH indolentes associados à estimulação antigênica crônica, caracterizados por uma proliferação de linfócitos B maduros (CD5- e CD10-), que usualmente apresentam diferenciação plasmocitária e hiperativação da via NF-kappa beta. O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) no LNH-ZM é raro, e se apresenta com massas extra-axiais na dura-máter ou, menos comumente, com lesões intraparenquimatosas.

Paciente, sexo feminino, 40 anos, com diagnóstico de plasmocitoma intracraniano isolado (CD138+, Ki-67 20%, Kappa-) tratada com radioterapia local. Seguiu-se em observação clínica. Após cerca de quatro anos apresentou cefaléia, diplopia e hipotensão sendo submetida a novos laboratoriais e de imagem que evidenciou extensa lesão dural, com compressão de haste hipofisária. A biópsia da lesão dural por estereotaxia confirmou se tratar de recidiva de LNHZM-EN primário de SNC com o mesmo padrão IHQ acima descrito. Realizado reestadiamento com FDG-Pet-CT, Tomografias computadorizadas de pescoço tórax, abdômen e pelve, ressonância magnética de coluna e coleta de líquido cerebrorraquidiano que novamente evidenciaram uma doença localizada em SNC. Por se tratar de doença rara, com envolvimento difuso de duramater, sem acometimento de doença sistêmica, foi contra indicado tratamento cirúrgico bem como radioterápico pelos riscos sequelares. Desta forma, o inibidor de Tirosina Quinase de Bruton (iBTK) foi a droga de escolha por penetrarem a barreira hematoencefálica. Iniciado tratamento com corticoides e Zanubrutinibe em junho de 2024, com rápida resposta clínica e radiológica, além de excelente qualidade de vida.

A fisiopatologia do LZME-SNC permanece incerta, uma vez que o SNC não possui tecido linfóide associado à mucosa, local típico de desenvolvimento dos LZM. O tratamento do LZME-SNC ainda não é consensual, dada a escassez de casos relatados. Considerando a positividade das células para CD20, discute-se a possibilidade de tratamentos com Rituximabe, adicionado ou não à radioterapia nos casos de doença localizada. Entretanto, para lesões difusas ou com acometimento leptomeníngeo, como no caso apresentado, as opções terapêuticas são limitadas. Os iBTK são capazes de atravessar a barreira hematoencefálica e tratar LNH-B sistêmicos e em SNC. Dados com Ibrutinib 560 mg são descritos em LNHZM-EN primário de SNC. Ademais, Zanubrutinibe também é descrito por atingir níveis adequados no LCR em LNH-B, além de ter um perfil de segurança mais adequado, por esse motivo foi a escolha para esse caso. Este relato demonstra a eficácia e segurança do Zanubrutinibe no tratamento de LZM-EN com envolvimento do sistema nervoso central especialmente em cenários em que cirurgia, radioterapia ou quimioterapia convencionais são inviáveis. Considerando a raridade dessa apresentação e a escassez de dados sobre o uso de iBTK no contexto apresentado, ainda são necessários mais estudos a fim de consolidar o papel desta opção terapêutica no tratamento do LZME-SNC.