A associação de Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) com neoplasias linfoproliferativas é reconhecida como entidade própria desde 2019, considerada rara, mas com o avanço das técnicas diagnósticas tem sido encontrada mais frequentemente. Este diagnóstico é importante, pois é necessário para o correto tratamento do paciente.

Paciente masculino, 72 anos, internado em 2024 por pneumonia. Na ocasião, hemoglobina: 12,0 g/L, leucócitos: 15,5 x 109/L (monócitos: 2349), plaquetas: 53 x 109/L. A monocitose e plaquetopenia não se resolveram após cura da pneumonia. A monocitose no hemograma já havia sido detectada desde 2015, sempre durante infecções. EF: BEG, ausência de adenomegalias, baço 2 cm RCE. Exames: Beta2 microglobulina: 2244 (normal até 2164), LDH: 320 (normal), eletroforese de proteínas: pico monoclonal 1,46 g/dL; imunofixação sérica: IgM/Kappa. Mielograma: Hemodiluído. RGE 4,28. Linfócitos 15%. Biópsia de medula óssea: tecido medular acentuadamente hipercelular, Esparsas células CD34+. Infiltração extensa por linfoma de baixo grau IgM kappa (macroglobulinemia de Waldenström ou linfoma de zona marginal). Imunofenotipagem de medula óssea: monócitos: 9,1% (elementos maduros). Monócitos clássicos: 86,1%, intermediários: 10,8% e não clássicos: 3,1%. Plasmócitos policlonais 0,15%, linfócitos B monoclonais: CD45+++, CD19++, CD20++, CD43+, CD79b++, CD200++, IgM parcial (41%) cadeia leve Kappa. Imunofenotipagem de sangue periférico: monocitose de 22,3% (elementos maduros). Monócitos clássicos: 97,2%, intermediários: 2,0% e não clássicos: 0,4%. Presença de 3,2% de linfócitos B monoclonais com fenótipo: CD45+++, CD19++, CD20+++, CD79b++, CD200++, IgM+++, CD23 parcial (30%), cadeia leve Kappa. Diagnóstico: LMMC (monocitose periférica desde 2015) e macroglobulinemia de Waldenström (detectada em 2024). Evolução: Como o componente de Macroglobulinemia de Waldenström era predominante, iniciou-se o tratamento para essa condição com DRC (dexametasona, rituximabe, ciclofosfamida) sem melhora nas contagens plaquetárias, porém com redução de 60% no nível de IgM e redução<50% da esplenomegalia. Nova avaliação medular após 5º ciclo de quimioterapia: Imunofenotipagem de medula óssea:10,4% de componente monocítico (5,5% de monócitos maduros; 2,2% de promonócitos e 2,7% de monoblastos). Células CD34+: 0,6%. Biópsia de medula óssea: 15% de infiltração medular por Linfoma não Hodgkin de baixo grau de imunofenótipo B com diferenciação plasmocitária.

Apesar de a monocitose ser conhecida desde 2015, ela ficou estável e nunca havia sido examinada com mais detalhes. Apenas em 2024 se suspeitou de LMMC, e se realizou a imunofenotipagem onde se confirmou este diagnóstico. O pico monoclonal foi um achado de exame, mas a imunofenotipagem permitiu diagnosticar a doença linfoproliferativa crônica. Apesar disso, a real extensão desta doença na medula óssea só foi possível avaliar na biópsia de medula. O tratamento da doença linfoproliferativa teve resposta parcial e persistiu a plaquetopenia, mas o paciente está clinicamente bem. A co-existência de neoplasia mieloproliferativa ou LMMC com doenças linfoproliferativas é um evento raro (1-2% das NMPC), mas possivelmente sub-diagnosticado, pois o diagnóstico sempre depende de citologia, imunofenotipagem e biópsia de medula. Não há evidências claras da sua fisiopatologia, mas do ponto de vista terapêutico é essencial saber qual é o clone dominante para o tratamento correto do paciente.