A resposta terapêutica à leucemia mieloide crônica (LMC) depende da absorção adequada dos inibidores de tirosina quinase (TKls). Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica podem apresentar variações nos níveis plasmáticos desses fármacos, com risco de resposta subótima. Evidências recentes também apontam piores desfechos em indivíduos com LMC e histórico de cirurgia bariátrica. Este relato descreve um paciente submetido a cirurgia bariátrica com falha terapêutica após múltiplos TKls.

Paciente masculino, 37 anos, diagnosticado com leucemia mieloide crônica (LMC) em fase crônica em 2006, cariótipo mostrando a t(9;22) em 100% das metáfases. Histórico de obesidade, submetido à cirurgia bariátrica (grampo + anel) em 1998, com retirada do anel e cirurgia (by pass intestinal - técnica Capella) em 2004. Iniciou Hidroxiureia em 2005, seguida por Imatinibe 400 mg/dia, aumentado para 600 mg/dia por resposta subótima. Em 2008, com falha de resposta citogenética (95% de metáfases Ph1+) levou à troca para Nilotinibe, sem resposta citogenética. Na ocasião foi detectada a mutação do ABL M244V. Em 2009, iniciou Dasatinibe 140 mg/dia, com resposta hematológica, mas sem resposta citogenética. Em junho de 2014 teve perda de RH, sendo mantida a dose de dasatinibe de 140 mg/dia. Foi avaliado quanto à elegibilidade para transplante de células-tronco hematopoiéticas alogênico, sendo este contraindicado pela equipe por razões sociais e pelo fato da cirurgia comprometer a absorção da ciclosporina. Foi tratado com IFN e citarabina em dezembro de 2015 por um mês, suspenso por intolerância. Reintroduzido imatinibe 600 mg, com resposta hematológica por poucos meses. Em setembro de 2017 reiniciou uso de nilotinibe 400 mg duas vezes ao dia, obtendo RHC, com nova perda de resposta em dezembro de 2020. Foi submetido a ressecção intestinal por câncer de cólon em junho de 2020. Foi tratado com hidroxiureia e em junho de 2022 apresentou quadro de pancitopenia e internação por neutropenia febril, sendo diagnosticado evolução para crise blástica mieloide. O paciente faleceu em decorrência de choque séptico após quimioterapia de indução para LMA. Mantinha a presença da mutação M244V na evolução para CB.

No presente caso, a absorção comprometida pela cirurgia bariátrica pode estar relacionada à resistência aos múltiplos TKI. No entanto, não tínhamos disponível o monitoramento de nível sérico para comprovar essa hipótese. Dados na literatura relatam casos de pacientes com LMC pós cirurgia bariátrica com concentrações subterapêuticas de TKis, alguns com desfechos terapêuticos inferiores. Apesar do uso sequencial de múltiplos TKls, a presença de alterações anatômicas decorrentes da cirurgia bariátrica e o desenvolvimento de resistência associada à mutação ABL M244V contribuíram para a falha terapêutica. Essa mutação em geral é sensível ao nilotinibe, dasatinibe, bosutinibe e ponatinibe e está localizada no lobo N da quinase. Tem sido associada a resistência clínica ao asciminibe, por estabilizar a conformação ativa da quinase, interferindo na ação do asciminibe. Na época, não havia disponibilidade de TKIs de terceira geração. O caso destaca a importância do monitoramento do tratamento e da conduta individualizada em pacientes com LMC submetidos à cirurgia bariátrica. O caso destaca a importância do monitoramento do tratamento e da conduta individualizada em pacientes com LMC submetidos à cirurgia bariátrica.