A Macroglobulinemia de Waldenström (MW) é uma neoplasia linfoproliferativa de células B caracterizada pela combinação de linfoma linfoplasmocítico (LPL) e componente monoclonal IgM. Embora o envolvimento medular seja típico, manifestações extranodais, como infiltração cutânea e acometimento do sistema nervoso central (SNC), são raras e associadas a pior prognóstico. A ausência da mutação MYD88, presente em cerca de 90% dos casos, sugere curso mais agressivo e refratariedade terapêutica.

Mulher, 66 anos, com quadro de parestesia em região distal de membros inferiores há 7 meses, evoluindo com paraparesia e hiporreflexia destes membros, além de dor em região lombar e no membro superior esquerdo, no qual ainda apresentava edema e massa ulcerada de crescimento progressivo há 6 meses. Ressonância magnética evidenciou lesão infiltrativa no espaço epidural intrarraquiano (C4–T2 à esquerda), sugestiva de doença linfoproliferativa. Foi submetida à laminectomia descompressiva e retirada de massa tumoral, cuja biópsia mostrou proliferação linfoplasmocitária (CD45+, CD79a+, CD138+ focal, com restrição de cadeia leve lambda e Ki-67 3%), compatível com linfoma linfoplasmocítico, com pesquisa para mutação MYD88 negativa. Dosagem de IgM sérica: 2.624 mg/dL. Realizado PET-CT que demonstrou hipermetabolismo na lesão subcutânea (6,6 cm, SUVmax 7,1) e linfonodomegalias axilares, retropeitorais e antecubitais (SUVmax 7,5). Iniciado protocolo com Rituximab, Ciclofosfamida, Dexametasona (RCD) sem Rituximab nos primeiros ciclos devido ao risco de “IgM flare”. Após perda de seguimento por um ano, retornou com piora da compressão medular e piora da lesão cutânea ulcerada do membro superior esquerdo, agora medindo cerca de 15 cm e com drenagem de secreção serosanguinolenta. Nova RM revelou infiltração neoplásica do plexo braquial esquerdo, estendendo-se a raízes neurais, forames C6–D2 e mediastino, com compressão dural. Repetida biópsia cutânea que confirmou LPL, sem transformação. Reiniciado RCD com posterior introdução de Rituximab após realização de plasmaférese com redução de IgM para 741 mg/dL. Recebeu ainda radioterapia cervical (20 sessões) para controle da compressão medular. PET-CT realizado após 6 ciclos do tratamento demonstrou significativa redução das dimensões e do grau de atividade metabólica da lesão em membro superior esquerdo, assim como dos linfonodos e conglomerados linfonodais cervicais e torácicos.

A MW MYD88-negativa representa cerca de 10% dos casos e está associada a maior agressividade, refratariedade e menor resposta a inibidores de BTK. Este caso ilustra um caso de evolução rápida e multifocal (pele, plexo braquial, espaço epidural), com necessidade de manejo multidisciplinar e terapias combinadas (plasmaférese, quimioterapia, radioterapia). A omissão inicial do Rituximab foi fundamental para prevenir complicações que podem ser precipitadas por um “IgM flare”. Neste caso, a perda de seguimento contribuiu para sua progressão clínica significativa. O caso descrito ressalta a raridade e a gravidade da MW MYD88-negativa, sobretudo quando associada a manifestações extranodais extensas e comprometimento neurológico, como também sua refratariedade ao tratamento.