São descritas complicações decorrentes da imunossupresão crônica pós transplante de orgãos sólidos. Neste relato de caso descrevemos uma paciente jovem com historia de transplante renal em uso de azatioprina e tacrolimus que desenvolveu transtorno linfoproliferativo pós transplante (PTLD) e provável microangiopatia trombotica (MAT).

Mulher, 29 anos, com transplante renal em 2016, em uso de azatioprina e tacrolimus. Em 2023 diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin Difuso de Grandes Celulas B (incluso nos critérios de PTLD), feito 6 ciclos de R-CHOP com remissão completa. Internada em 2025 com pancitopenia e piora de função renal, sem achados de infecção oportunista. Realizado estudo medular para descartar recidiva de linfoma, com achado de medula ossea hipocelular para a idade (40% de tecido mieloide) e retardo maturativo na serie granulocitica, sem displasia. Aventada hipotese de toxicidade medular por imunossupressão, sendo suspensa a azatioprina e o tacrolimus. Realizado rastreio de outras neoplasias, sem sinais de doença. Também consideramos o possível diagnostico de MAT devido achado de anemia com DHL aumentado, haptoglobina consumida, esquistocitos em sangue periferico, plaquetopenia e lesão de orgão alvo (piora de função renal). Para auxilio diagnostico feito Plasmic Score com resultado baixo (4 pontos), havendo baixa probabilidade de purpura trombocitopenica trombotica. Assim, mantivemos hipotese de provável MAT secundaria a medicação (tacrolimus?) ou mediada por complemento. Não houve melhora do quadro após 45 dias sem o uso dos imunossupressores. Diante da possibilidade de MAT mediada por complemento e indisponibidade de eculizumabe (da classe dos inibidores de complemento) na ocasião, iniciado plasmaferese por 8 sessões, suspensas por instabilidade e ausência de melhora clinica e laboratorial. Paciente evoluiu com intercorrências infecciosas e necessidade de ventilação mecânica, evoluindo posteriormente a obito após 90 dias de internação.

O PTLD é a neoplasia (não melanoma) mais comum em paciente pós transplante de orgãos solidos, porém rara no caso de transplante renal, com incidência em 5 anos de 1-3%. As complicações hematológicas decorrentes do uso de tacrolimus estao presentes em 16% dos casos, sendo uma delas a microangiopatia trombotica que geralmente ocorre nos primeiros meses apos início da imunossupressão. Trata-se de diagnostico difícil devido presença de vários fatores etiologicos envolvidos (como rejeição do órgão ou infecção), porém há descrição de rápida resolução do caso após suspensão do medicamento. Há possibilidade da paciente não ter apresentado resposta precoce devido ao achado de hipoplasia medular. Há poucos relatos na literatura de hipoplasia medular associada ao tacrolimus, nesses casos também houve recuperação rápida após suspensão da droga. Esse trabalho relata duas complicações hematológicas na mesma paciente, provavelmente associadas a imunossupressão crônica. Consideramos que a paciente apresentou hipoplasia medular e posteriormente microangiopatia trombotica em decorrência do uso de tacrolimus. O uso prévio de quimioterapia pode ter contribuído para baixa resposta e ausência de recuperação medular após a suspensão do imunossupressor. Desta forma, este estudo reforça a importante de atenção as complicações ao uso crônico de tais medicações.