Ilustrar a dinamicidade da performance na elegibilidade para tratamento intensivo da leucemia mieloide aguda (LMA) e os desafios impostos pelas limitações terapêuticas do Sistema Único de Saúde (SUS).

Relato de caso com dados de prontuário e discussão baseada em literatura médica.

Paciente do sexo feminino, 60 anos, diagnosticada com LMA de risco favorável (NPM1 mutado) em dezembro de 2024. Inicialmente inelegível para quimioterapia intensiva devido a obesidade grau 3 e comprometida escala de status de desempenho (ECOG 3), seguiu com tratamento paliativo com citarabina em baixas doses (LDAC 20 mg/m2/dia por 10 dias, em ciclos a cada 28 dias). Manteve estabilidade clínica com a medicação e suporte transfusional até março de 2025, quando houve ascensão leucocitária de 17920/µL para 116200/µL em menos de 3 semanas. Compareceu à unidade de emergência por linfonodomegalia cervical e hipoacusia bilateral, sendo internada por leucostase. Em nova avaliação, evidenciada melhora relativa da capacidade funcional: Índice de Comorbidade de Charlson 4 pontos, Escala de Fragilidade de Edmonton 5 pontos, Escala de desempenho paliativo 70%, ECOG 2. Em virtude desse cenário, após ampla discussão multidisciplinar e concordância com a paciente, prescrita quimioterapia de indução com esquema “3+7”. Houve boa tolerância: evoluiu com intercorrências clínicas esperadas, como neutropenia febril, e recebeu alta pós 35 dias. Diante de avaliação de doença residual mensurável negativa por citometria de fluxo, a paciente seguiu em tratamento de consolidação com altas doses de citarabina. Apresentou recuperação auditiva, resolução de linfonodomegalia e melhora de qualidade de vida.

A LMA é neoplasia com incidência aumentada em pacientes idosos: a mediana de idade ao diagnóstico é de 67 anos. Embora não constitua critério de risco adverso na estratificação da doença, a idade avançada é importante fator prognóstico, tanto pelas alterações citogenéticas e moleculares de maior risco nessa população quanto pelo acúmulo de fragilidade e comorbidades que limitam a tolerância ao tratamento. Diversas ferramentas foram desenvolvidas e validadas para estimar o risco de mortalidade associada ao tratamento intensivo nessa faixa etária; apresentam, contudo, reprodutibilidade limitada e poder preditivo restrito. Quando parte da limitação funcional decorre da própria LMA, critérios fixos de elegibilidade podem subestimar o potencial de recuperação funcional com o controle da doença. Por um lado, a mortalidade de 30 a 50% proveniente da indução intensiva nos pacientes acima de 60 anos, em particular no Sistema Único De Saúde (SUS), limita sua adoção. A LDAC, por sua vez, apresenta taxas de resposta completa de 20%, com mediana de sobrevida global inferior a 6 meses. Estratégias terapêuticas de menor intensidade e maior eficácia - como venetoclax e azacitidina (VIALE-A) - todavia, seguem fora do escopo de cobertura do SUS, perpetuando o dilema clínico na escolha terapêutica.

As ferramentas atualmente disponíveis para avaliação de eligibilidade de idosos à quimioterapia intensiva na LMA são limitadas e pouco reprodutíveis em cenários de alta mortalidade relacionada à indução, como no SUS, onde há escassez de alternativas eficazes de baixa intensidade. A reavaliação dinâmica da elegibilidade pode, portanto, favorecer a melhor seleção de candidatos à terapia intensiva, mesmo quando inicialmente considerados inaptos.