A segurança no transporte e recebimento de amostras para testes imuno-hematológicos pré-transfusionais é essencial para garantir a rastreabilidade, integridade e efetividade do cuidado transfusional. Em 2024, a análise dos relatórios de não conformidades (RNCs) na Hemorrede Regional evidenciou fragilidades recorrentes nas etapas realizadas pelas agências transfusionais (ATs), como dados incompletos, amostras mal identificadas e falhas na conservação. Diante desse cenário, foi elaborado um checklist como barreira ativa de segurança e estratégia de mitigação de riscos.

Desenvolver e implementar o uso de um checklist padronizado para envio e recepção de amostras entre ATs e Hemocentro, com base nas falhas mais incidentes registradas nos RNCs de 2024. A proposta visa reduzir erros, ampliar a rastreabilidade e fortalecer a cultura de segurança transfusional.

Estudo descritivo documental baseado na análise das RNCs registradas entre janeiro e dezembro de 2024. As equipes da Administração da Qualidade (AQ) e Hemorrede, categorizaram os desvios por tipo e frequência. Com base nas causas raízes mais frequentes, foi elaborado um checklist com 28 itens críticos, agrupados em quatro blocos: Requisições (baseado em requisitos do Anexo IV da Portaria Consolidada n° 5/2017), Identificação do Paciente, Identificação e Embalagem das Amostras e Transporte. O checklist contempla dupla verificação (saída e chegada) e foi implantado de forma piloto em cinco ATs no segundo trimestre de 2025.

Em 2024, foram identificadas 15 RNCs classificadas como “quase erro”, com os seguintes desvios: falha na identificação da amostra (5; 33%), falha de requisição (5; 33%), amostra hemolisada (2; 13%), falha de requisição e ausência de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (1; 6,7%), falha combinada de requisição, TCLE e identificação (1; 6,7%), e troca do tubo indicado (1; 6,7%). Cerca de 60% das RNCs estavam relacionadas a problemas com amostras, evidenciando uma área crítica para intervenção. O checklist foi validado nas cinco ATs participantes do piloto e, após análise, expandido para toda a Hemorrede. Sua adoção promoveu redução de desvios e maior engajamento das equipes assistenciais nas etapas de conferência.

A implantação do checklist como barreira de segurança viabiliza padronização operacional e atuação preventiva frente a falhas recorrentes. A simplicidade da ferramenta, aliada à clareza dos critérios e à dupla checagem (envio e recepção), fortalece a comunicação entre serviços e valoriza o protagonismo das equipes assistenciais. Como produto de um processo de escuta ativa das fragilidades reais, o checklist contribui para a cultura justa e promove aprendizado organizacional a partir das não conformidades. Trata-se de uma solução de baixo custo, fácil implementação e alto impacto.

O uso de checklist de segurança tem demonstrado ser uma intervenção eficaz para mitigar riscos operacionais no envio e recepção de amostras hemoterápicas, com impacto direto na segurança transfusional e conformidade regulatória. Sua aplicação poderá ser expandida para toda a Hemorrede e adaptada a outros processos críticos da cadeia produtiva do sangue. A iniciativa reforça a importância dos sistemas de notificação e análise de RNCs como base estratégica para ações de melhoria contínua e segurança do paciente.