Linfoma de células do manto (MCL) é uma doença rara, mais frequente em homens, com idade média ao diagnóstico de 68 anos. A terapia para MCL não é curativa e praticamente todos os pacientes terão doença refratária ou recorrente. Quimioimunoterapia é a principal modalidade de tratamento de 1ª linha, combinada à consolidação com transplante autólogo de medula óssea nos pacientes elegíveis. Mais recentemente, com a incorporação de novas drogas na prática clínica, há mais opções de tratamento a partir da 2ª linha, como os inibidores de tirosina quinase de Bruton (iBTK) e inibidor de bcl-2.

Relatar um caso de paciente com MCL R/R, com histórico de transplante renal e uso de imunossupressores, tratado com acalabrutinib com necessidade de ajuste de dose.

RCM, masculino, 70 anos, coronariopata, transplantado renal de doador cadáver em janeiro de 2018 devido a doença renal crônica dialítica por síndrome hemolítico-urêmica atípica em 2014, em uso de tacrolimus, micofenolato de mofetila e prednisona. Poucos meses após o transplante apresentou linfocitose (14.900) e esplenomegalia, sem sintomas B. Biópsia de medula óssea mostrou infiltração por MCL, positivo para CD20, BCL-2 e ciclina-D1. Na ocasião, o paciente encontrava-se assintomático e a doença foi caracterizada como MCL leucemizado e indolente, foi optado por acompanhamento ambulatorial. Após dois anos, apresenta linfocitose progressiva, aumento da esplenomegalia e trombocitopenia. Realizou tratamento com 6 ciclos de R-CHOP (até 29/10/2020), atingindo resposta parcial. Apresentava 2,73% de linfócitos B monoclonais ao final do tratamento. Devido ao uso concomitante de imunossupressores para profilaxia de rejeição do enxerto renal, durante a pandemia de COVID-19, optou-se por não realizar manutenção com rituximabe. Apresentou recaída precoce, novamente com linfocitose progressiva e esplenomegalia 6 meses após o término do tratamento de 1ª linha. Em junho de 2021 iniciou tratamento de 2ª linha com iBTK de 2ªgeração – acalabrutinibe 200 mg/dia. Atingiu resposta hematológica com rápida normalização da linfocitose e resolução da esplenomegalia, porém evoluiu com diarreia crônica, perda de peso e desnutrição, com prejuízo à qualidade de vida. Diante dos possíveis diagnósticos diferenciais – infecção oportunista em paciente severamente imunossuprimido, infiltração colônica por linfoma ou toxicidade medicamentosa, foi submetido a colonoscopia, com resultado normal, tornando toxicidade medicamentosa a principal hipótese. A dose do acalabrutinibe foi reduzida para 100 mg/dia em 20/04/22. Desde então houve melhora da diarreia, o paciente voltou a ganhar peso e mantém resposta hematológica completa.

Não há descrição de interação entre acalabrutinib e inibidores de calcineurina, sirolimus e micofenolatomofetil. A posologia recomendada de acalabrutinibe é 100 mg de 12/12h, de forma universal. Pacientes transplantados em uso de imunossupressores não foram incluídos nos estudos clínicos que levaram à aprovação da droga para uso na prática clínica. Esse caso ilustra que em cenários específicos pode ser necessário realizar ajuste de dose para reduzir o risco de efeitos colaterais, sem prejuízo na eficácia do tratamento.