O Sarcoma Histiocítico (SH) é uma neoplasia rara, corresponde a menos de 1% dos linfomas não-Hodgkin. A transformação de LF em SH é um exemplo de plasticidade tumoral, a real incidência é desconhecida devido à escassez de casos relatados. Diversos estudos descrevem o aparecimento sincrônico do SH com neoplasias de células B maduras. A análise de rearranjos clonais nos genes IGH e IGK, bem como o compartilhamento de translocações, tem apontado para uma possível origem do SH a partir de neoplasias de células B pré-existentes. Feldman e cols. (2008) demonstraram, pela primeira vez, a presença da t(14; 18) em seis casos de SH, cuja manifestação clínica ocorreu 2-12 meses após o diagnóstico do linfoma folicular (LF). Este relato diz respeito a um caso de SH quatro anos após o tratamento de um linfoma folicular.

Mulher, 50 anos, iniciou linfadenomegalia cervical palpável associada a esplenomegalia e massa bulky abdominal (>10 cm) em 2021, diagnosticado linfoma folicular grau 3A por biópsia de linfonodo cervical. Indicado tratamento com 6 ciclos de R-CHOP entre janeiro/22 e maio/22. PET-CT demonstrou resposta completa (Deauville 3). Manteve seguimento ambulatorial, em março/25 surgiram novas linfonodomegalias acompanhadas de sintomas B e aumento da captação da massa abdominal (SUV 18). A biópsia evidenciou perda de marcadores clássicos linfóides (CD20-, CD10-, CD30-, BCL2-, PAX5-, BCL6-) com expressão forte de marcadores histiocíticos (CD68+, HAMB56+, CD163+, Vimentina, CD4), Ki67 50%, sugestivo de sarcoma histiocítico. Iniciado protocolo R-ICE, porém em julho/25, no terceiro ciclo, evoluiu com insuficiência renal aguda grave e encefalopatia com rebaixamento do nível de consciência e necessidade de intubação orotraqueal. Evolução a óbito após 17 dias, o que demonstra o prognóstico reservado do SH. DISCUSSÃO: Alguns casos de LF evoluem por um processo de reprogramação de linhagem, abandonando o fenótipo B e adquirindo características histiocitárias. Estudos como os de Brunner et al. (2014) e Horn et al. (2008) forneceram evidências clonais, demonstrando que tanto o LF quanto o SH compartilham rearranjos gênicos, especialmente o t(14;18)(IGH/BCL2), sugerindo que ambas derivam do mesmo progenitor. Esse fenômeno é consistente com o conceito de transdiferenciação, em que células tumorais maduras mudam de linhagem sem passar por uma fase de pluripotência. Do ponto de vista molecular, parece envolver a supressão de genes associados à linhagem B e a ativação de fatores de transcrição mielomonocíticos, como PU.1 e CEBPβ. A alteração do microambiente tumoral, mutações epigenéticas secundárias e instabilidade genômica também são facilitadores dessa conversão fenotípica. A transformação se manifesta como uma massa rapidamente progressiva, frequentemente anos após o diagnóstico inicial. O diagnóstico é confirmado por imunohistoquímica. O manejo desses casos ainda é incerto. Não há protocolos consolidados, sendo utilizado esquemas de quimioterapia para sarcomas e linfomas agressivos, com algum aumento na sobrevida com a imunoterapia. A positividade para Pan-TRK pode indicar fusões nos genes NTRK e abrir caminho para o uso de terapias-alvo.

Casos como o descrito são importantes pois ajudam a ampliar o conhecimento sobre a rara evolução de linfomas indolentes para neoplasias histiocíticas agressivas. A caracterização molecular pode guiar terapias-alvo futuras, principalmente em um cenário onde o prognóstico é reservado e as opções terapêuticas são limitadas.