O linfoma primário de mediastino compreende um subtipo de linfoma não-Hodgkin com comportamento similar ao Hodgkin no que corresponde à sinalização e microambiente inflamatório, levando ao compartilhamento de mecanismos de ação de alvos terapêuticos. O estudo KEYNOTE-170, avaliou a eficácia do uso do pembrolizumabe (um anti-PD1) no Linfoma Primário de Mediastino (LPM) recidivado ou refratário apresentando sobrevida mediana livre de progressão de 4,7 meses (com pacientes refratários a mais de 3 linhas e um número importante de pacientes refratários à transplante de medula óssea e radioterapia). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de LPM com resposta clínica favorável ao uso mais precoce de Pembrolizumabe. As informações desse trabalho foram adquiridas através da revisão de prontuário eletrônico da unidade em questão.

Paciente 59 anos, sexo masculino, previamente hipertenso, iniciou quadro de dispneia e tosse com suspeita de asma em investigação ambulatorial, até realizar radiografia de tórax com achado de massa mediastinal. Apresentava sintomas B ao início do quadro em novembro de 2023. À época realizou biopsia por via percutânea com achado de imunohistoquímica de CD20, PAX5, CD10, BCL6 e MUM1 positivos com Ki67 de 90% e CD15, CD30, BCL2 e CD3 negativos. Transferido ao acompanhamento em nossa unidade, realizou PET-TC com achado de massa mediastinal, medindo 14,1 por 12,8 cm nos maiores eixos axiais, hipercaptante (SUVmax: 23,1) com centro necrótico e proximidade à grandes vasos mediastinais, além de presença de linfonodomegalias na cadeia paracardíaca à direita, medindo até 2,0 por 2,0 cm, também hipermetabólicas (SUVmax: 9,7), com presença de derrame pleural volumoso à esquerda, e sem outras linfonodomegalias. Paciente diagnosticado com LPM, estadiamento clínico IXB, ECOG 0, com R-IPI de 1 (pontuando por LDH de 645 UI/L na admissão). Realizou RCOP com objetivo de citorredução, com pouca resposta clínica após 1 ciclo, sendo iniciado protocolo R-DAEPOCH logo em seguida, nível 2, por 6 ciclos, finalizando em julho de 2024. O paciente apresentou melhora clínica (de sintomas B) e redução da massa mediastinal em tomografia de tórax (lesão de 7,8 por 7,2 por 11,9 cm, já sem centro necrótico), porém ainda mantendo massa volumosa em íntima relação com grandes vasos mediastinais (sem acesso a novo PET-TC à época por questões burocráticas relacionadas a liberação). Apresentou durante protocolo de quimioterapia disfunção renal e complicações associadas a infusão de quimioterapia, e em discussão com paciente, considerando critério de refratariedade e toxicidade prévio, optado por iniciar Pembrolizumabe na dose 200 mg a cada 3 semanas. Paciente realiza PET-TC após 2 doses da medicação com Deauville 3, com regressão de derrame pleural e apresentando melhora clínica. Seguiu em acompanhamento ambulatorial, realizando novo PET-TC após 5 meses do início com resposta metabólica completa, Deauville 1. Foi encaminhado para transplante de medula óssea autólogo realizado em julho de 2025. Paciente segue em acompanhamento na unidade.

Esse relato de caso descreve um caso em que o uso precoce de terapia imune pode ter impactado em prognóstico, trazendo luz sobre a possibilidade do uso do Pembrolizumabe no tratamento do LPM em linhas iniciais para reduzir eventos de efeitos colaterais hematológicos e não-hematológicos associados às múltiplas quimioterapias de resgate utilizadas no curso da doença.