Explorar a importância da hemovigilância, a análise crítica dos eventos adversos relacionados à transfusão de hemocomponentes, bem como a gestão de riscos e a segurança transfusional na Hemorrede Pública do Distrito Federal, destacando a elaboração periódica de Relatórios de Hemovigilância que compilam dados cruciais sobre eventos adversos graves notificados e o papel da Fundação Hemocentro de Brasília (FHB) no monitoramento e acompanhamento desses processos.

Trata-se de um estudo descritivo de relato de experiência sobre o processo de elaboração dos Relatórios de Hemovigilância pela FHB. Esses documentos, produzidos quadrimestralmente, consolidam informações sobre eventos adversos graves relacionados a transfusões (quase-erros, incidentes graves e reações transfusionais) notificados pelos serviços de hemoterapia no Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária – Notivisa. A análise detalhada dos dados é realizada pela Gerência de Hemovigilância da FHB (Gvig/FHB) e os relatórios são remetidos aos serviços de hemoterapia, Comitês Transfusionais (CT) e Núcleos de Qualidade e Segurança do Paciente (NQSP) dos hospitais, que têm responsabilidades relacionadas à hemovigilância.

Ao longo dos anos de 2022 e 2023, foram elaborados pela FHB 72 relatórios que foram remetidos aos 12 serviços de hemoterapia que integram a Hemorrede Pública do DF. Foram analisadas e monitoradas 530 notificações de reações transfusionais e 66 notificações de quase-erros e incidentes graves relacionados ao procedimento transfusional. Os referidos documentos fomentaram, no âmbito dos serviços, dos CT e dos NQSP, discussão para adoção de ações com o propósito de ajuste dos processos, elaboração de fluxos de trabalhos, implementação de barreiras de segurança e envolvimento institucional para melhoria contínua dos processos.

A análise contínua das notificações pela Gvig/FHB permitiu avaliar detalhadamente os registros, destacando serviços com subnotificação, desproporção entre reações transfusionais imediatas e tardias, desvios de processo durante a transfusão, incidentes associados a reações adversas, e falhas no monitoramento da transfusão. Os relatórios por serviço de hemoterapia também identificaram fragilidades específicas e etapas críticas do procedimento transfusional, orientando estratégias de intervenção mais eficazes. A participação dos CT e dos NQSP é crucial para implementar medidas corretivas, preventivas e de gestão de riscos abrangentes em hospitais.

O conhecimento dos elementos que podem culminar em uma transfusão que não atenda aos requisitos legais é de suma importância para a segurança transfusional, uma vez que possibilitam a instituição de medidas para mitigação dos desvios/falhas. A hemovigilância é uma ferramenta fundamental para gestão de risco e de promoção da segurança transfusional. Entretanto, há necessidade de que os serviços aprimorem a utilização desta ferramenta, como instrumento para a gestão local, estimulando a cultura de segurança, as notificações e a melhoria contínua dos processos.