
MGMA, 68 anos, consultou em cidade do interior devido petéquias e sangramento gengival, recebeu transfusão de 6 unidades de plaquetas e orientada a procurar atendimento em serviço terciário, interna em 30/03/22 em hospital de média complexidade, coagulograma sem alterações, eritrograma e leucograma sem alterações e plaquetas 15.000 mm3. Paciente nega histórico de plaquetopenia, nega comorbidades e uso de medicação contínua. Acompanhada por clínico na internação que suspeitou de Trombocitopenia Primária Imune (TPI) e iniciou pulsoterapia com metilprednisolona por 3 dias, seguido de prednisona 100 mg/dia (peso 65 kg). Feito tomografias de tórax, abdome e pelve sem alterações significativas, exames laboratoriais incluindo sorologias virais sem alterações. Mesmo com tratamento paciente manteve valor de plaquetas menor que 30.000mm³. Solicitado transferência para hospital terciário para avaliação de tratamento de segunda linha, encaminhada em 11/04/22. Coletado exames medulares: mielograma compatível com TPI, imunofenotipagem e cariótipo sem alterações, biópsia com material insuficiente. Equipe da cirurgia geral, hematologia e paciente e familiares discutiram sobre realização de esplenectomia, optado por tratamento medicamentoso para segunda linha devido riscos envolvidos no procedimento cirúrgico. Iniciado tratamento com azatioprina em 18/04/22 com resposta parcial e alta em 27/04/22 com plaquetas 46.000 mm3 em fônio e sem sangramentos. Mantém acompanhamento ambulatorial com hematologista quinzenal em descalomento de prednisona, último exame 01/08/22, plaquetas 35.000 mm3 sem sangramentos.
Discussão e ConclusãoIdosa com diagnóstico recente de TPI, excluído causas secundárias. Não apresentou resposta ao tratamento de primeira linha, sendo discutido melhor opção para tratamento secundário. Imunoglobulina humana seria uma opção para a realização da esplenectomia, como os riscos do procedimento cirúrgico indicaram um tratamento medicamentoso e paciente não apresentou sangramento grave, esse medicamento não foi utilizado. Havia opção de azatioprina e ciclofosfamida via medicamentos especiais, iniciado azatioprina 100 mg/dia com boa tolerância aos efeitos colaterais e reposta parcial da doença permitindo alta hospitalar. Em caso de refratariedade ainda há a opção de agonistas da trombopoetina. Esse caso ilustra a TPI e seus desafios, a dificuldade em diagnóstico e tratamento no interior, um tempo de internação prolongado aumentando riscos de infecção, principalmente em paciente idoso e em época de pandemia de COVID-19 e as discussões em torno do tratamento de segunda linha, quando esse é necessário. O paciente ambulatorial tem que ser bem orientado sobre os riscos e a procurar serviço de urgência em caso de sangramentos ou febre e manter acompanhamento frequente.