O sistema Rh é considerado o sistema eritrocitário mais polimórfico de todos os já identificados , devido a imunogenicidade de seus antígenos, especialmente o antígeno D, até mesmo um pequeno volume de glóbulos vermelhos D-positivo, transfundidos em indivíduo D-negativo, predispõe a uma grande chance de desenvolver anticorpos. Aproximadamente, 80% dos indivíduos Rh negativo que recebem sangue Rh positivo irão produzir anticorpos anti-D após o primeiro contato Acredita-se na importância da rotina de investigação pré-tranfusional para o sucesso clínico e hematológico do paciente, entretanto, erros durante este processo, podem acarretar riscos e comprometer de forma significativa a vida do paciente.

Relatar o caso de uma paciente Rh Negativo, submetida à transplante hepático, que recebeu transfusão de concentrado de hemácias (CH) Rh positivo em seu pós operário.

Paciente do sexo feminino, 42 anos, transplantada de fígado, realizou exames laboratoriais e constatou a queda da hemoglobina, no pós-operatório imediato. Paciente com tipagem A Negativo, resultados de Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) negativo Teste de Coombs direto (TAD) positivo. Transfundiu, aproximadamente, 100 ml de CH. Após a infusão deste volume, foi constatado erro ao enviar CH de Rh Positivo, sendo então, suspensa imediatamente a transfusão. A notificação foi realizada em tempo real, sinalizada pela equipe médica e de enfermagem. Paciente foi monitorada pelo período de 30 dias, com a avaliação médica e laboratorial, testes de compatibilidade e reação transfusional, alimentados diariamente nos canais de sistema informatizado. Nao houve necessidade de transfusao de qualquer hecomponente durante a internaçao- Nao houve alteraçao em provas de hemolise.

Mesmo com ferramentas de segurança do processo transfusional, tivemos um evento que culminou com a transfusao de hemacias RhD incompativeis. Houve revisao deste processo com toda equipe e solicitado alteraçao em nosso sistema (SBS) para que em situaçoes de extrema urgência, haja sinalizaçao de incompatibilidade de RhD. Entretanto, não foi sensibilizada por hemacias RhD+ e nem apresentou PAI positivo, contrariando a alta frequência de sensibilização presente na literatura. Entedemos que o momento relacionado a supressao imune pos transplante possa ter corroborado o nosso resultado de PAI negativo.

Sabe-se da importância de novas ferramentas que possam prevenir e garantir a segurança do paciente. Desta forma, erros muitas vezes corroboram para uma melhora de processo laboratorial e sistemático, proporcionando evolução significativa na qualidade da conduta transfusional.