O padrão de apresentação do clone HPN avaliado por citometria de fluxo multiparamétrica (CFM) durante o tratamento da hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) pode variar conforme o tipo de anemia hemolítica associada.

Paciente feminina, 17 anos, com astenia e hipermenorreia e pancitopenia (Hb 2,5 g/dL 1900 leucócitos 146 neutrófilos 5000 plaquetas reticulócitos 1% LDH 255 - VR 220). Mielograma e exame anatomopatológico confirmaram hipocelularidade intensa da medula óssea (< 5%). A CFM de sangue periférico detectou clone HPN em granulócitos 1,0% e monócitos 1,5%, mas não em hemácias. Sem doador de medula óssea, iniciou tratamento imunossupressor com ciclosporina, metilprednisolona e timoglobulina de coelho, com resposta parcial. A avaliação sequencial do clone HPN mostrou 5,3% em neutrófilos e 1,5% em hemácias. Após dois anos estável laboratorialmente e sem transfusões, houve piora súbita da anemia - Hb 5,6 g/dL, astenia e dores abdominais intensas, além de icterícia e hemoglobinúria. A paciente retomou alta demanda transfusional, com aumento da desidrogenase lática (LDH 1088), reticulocitose (> 100.000/uL) e medula óssea hipocelular (40%) com ninhos de eritroblastos. O percentual de clone HPN discrepante entre neutrófilos (87,3%) e hemácias (26,4%) era compatível com o grau de hemólise naquele momento, confirmando evolução clonal da aplasia para HPN Clássica e Hemolítica. Foi indicado uso de inibidor de complemento C5 (Eculizumab), iniciado em regime de urgência devido ao quadro de insuficiência renal dialítica e grande risco de trombose e morte. Houve melhora dos níveis de creatinina, diminuição do LDH e melhora da anemia. O clone HPN logo após a inibição do complemento aumentou tanto em neutrófilos (98%) quanto em hemácias (75%), sugerindo diminuição da massa eritrocitária hemolisada. Após estabilização, entretanto, a paciente voltou a apresentar necessidade transfusional, reticulócitos e bilirrubina aumentados, porém mantendo níveis baixos de LDH, clone HPN discrepante (neutrófilos > 80% e hemácias < 60%), sugerindo hemólise extra-vascular (HEV). Optou-se por incluir a paciente em protocolo com inibidor do complemento proximal C3 (Danicopan). Após duas semanas de uso houve resolução completa da anemia (Hb 13,0 g/dL), diminuição dos reticulócitos e bilirrubinas, e clone HPN semelhante entre neutrófilos e hemácias (85% e 83%). Infelizmente, a medicação teve que ser suspensa devido a evento adverso grave (coledocolitíase provavelmente secundária a hemólise de escape). Após suspensão a paciente voltou a apresentar HEV (reticulócitos altos, LDH baixo, clone HPN em hemácias < neutrófilos). Recentemente foi possível iniciar a medicação inibidora de C3 proximal Pegcetacoplana. A paciente se adaptou muito bem ao uso subcutâneo duas vezes por semana, e seus níveis de hemoglobina subiram (14 g/dL), com diminuição rápida dos reticulócitos e da icterícia, e melhora significativa da astenia. A avaliação do clone HPN em neutrófilos - 98% e hemácias - 95% confirma a ausência de hemólise intra ou extravascular.

Este caso demonstra que a citometria de fluxo juntamente com parâmetros laboratoriais básicos como reticulócitos, LDH e bilirrubinas pode auxiliar na interpretação do tipo de hemólise e da resposta aos inibidores de complemento. Tanto Eculizumab quanto Danicopan mostraram benefícios clínicos significativos nos contextos utilizados, embora a paciente tenha apresentado complicações e eventos adversos. O uso subsequente de Pegcetacoplana resultou em melhora clínica evidente desta paciente, impactando inclusive na qualidade de vida. Este relato reforça a importância do monitoramento contínuo e personalizado do tratamento da Hemoglobinúria Paroxística Noturna na atualidade.