Relato de caso de um linfoma gray zone primário de mediastino recaído como linfoma de Hodgkin após terapia com DA-EPOCH-R + radioterapia.

Entrevista clínica com a paciente e familiares, seguida de revisão de prontuário.

Paciente feminino, 15 anos de idade, iniciou, em junho de 2020, quadro de tosse seca, associada a prurido generalizado, fadiga e perda ponderal significativa. Realizada ultrassonografia de abdome, mostrando derrame pleural à esquerda, TC de tórax com achado de tumor em mediastino de 15 × 10 cm e de derrame pericárdico e mielograma, sem achados significativos. Biopsiando o tumor, a imunohistoquímica detectou CD20+, CD30+, PAX-5+ fraco, BCL2+, MUM-1+, CD45+ e Ki67+, confirmando diagnóstico de linfoma grey zone. Após tratamento com 6 ciclos de DA-EPOCH-R e 22 ciclos de radioterapia com técnica IMRT/VMAT e IGRT diário, com dose total de 4400cGy englobando lesão hipermetabólica residual, foi realizado exame de PET-TC que acusou doença refratária. Optou-se por execução de novas biópsias ao ser encaminhada para o serviço atual, que revelaram características compatíveis com linfoma de Hodgkin clássico, decidindo-se iniciar tratamento imunoterápico tão logo possível.

Os linfomas de “zona cinzenta” representam uma categoria de tumores que se encontra em um espectro intermediário de características clínicas, morfológicas e imunofenotípicas entre os Linfomas de Hodgkin Clássicos (LHC) e os Linfomas Difusos de Grandes Células B do Mediastino (LDGCB-M). A heterogeneidade desses tumores pode ser representada tanto por uma neoplasia com morfologia semelhante a um LHC do subtipo esclerose nodular, mas um imunofenótipo típico de células B, quanto pela possibilidade de outro subtipo com morfologia típica de LDGCB-M mas com perda de marcadores de células B. No caso apresentado, a primeira biópsia realizada por aspiração por agulha grossa no mediastino levou a um diagnóstico de linfoma de “zona cinzenta”. Porém, após ciclo de quimioterapia com esquema DA-EPOCH-R, foi realizada nova biópsia que constatou um LHC, o que indica que a terapia utilizada provavelmente foi mais eficaz contra o componente de LDGCB-M. A partir disso, foi possível direcionar a escolha correta do protocolo terapêutico a ser seguido após a recidiva, com o uso de imunoterapia com brentuximab e nivolumab, considerando a sensibilidade do LHC a esse tipo de tratamento.

O diagnóstico de linfoma de zona cinzenta é raro e representa um desafio diagnóstico, principalmente por conta de sua heterogeneidade morfológica. Além disso, essa heterogeneidade também pode contribuir para um desafio terapêutico de casos com recaída após o tratamento típico com regimes quimioterápicos para LDGCB-M. No caso aqui apresentado, exemplifica-se a possibilidade de tratamento eficaz do componente de LDGCB após esquema DA-EPOCH-R, com recaída apenas do componente de LHC que não respondeu adequadamente à quimioterapia citada. Não obstante, ressalta-se a importância da realização de biópsia em casos de recaídas de pacientes diagnosticados com linfoma de zona cinzenta, a fim de identificar o componente responsável e instituir um esquema terapêutico adequado.