A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a leucemia mais comum entre os adultos. O acometimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre em cerca de 1% dos casos apenas, sendo a maioria dos estudos retrospectivos e pequenos.

Paciente de 63 anos, feminina, diagnosticada com LLC (Matutes 5 em sangue periférico) em março de 2020, à ocasião assintomática. Evoluiu com citopenias e adenomegalias sintomáticas, iniciado tratamento de primeira linha liberado pelo SUS com Clorambucil, suspenso após três meses por toxicidade dermatológica. Evoluiu com esplenomegalia e linfonodomegalias sintomáticas, pancitopenia. Procurou serviço por paralisia facial periférica e alteração de marcha. Em propedêutica neurológica, imagens de crânio sem alterações significativas. Liquor com proteinorraquia e presença de linfocitose, células com mesmo perfil da doença de base por imunofenotipagem (CD5 +, CD19 +, CD 23+ e CD 45+). Hipótese de transformação para linfoma agressivo (síndrome de Richter), descartada por biópsia de linfonodo. Aguardava pesquisa de TP53, mas, devido as pioras clínica e neurológica progressivas da paciente, iniciado quimioterapia intensiva com Fludarabina, Ciclofosfamida e Rituximabe, além de Metotrexato, Citarabina e Dexametasona intratecais (MADIT) duas vezes por semana. Interrompido MADIT por período de infecção descontrolada. Melhora relativa de citopenias e de sintomas neurológicos, além de redução parcial de linfonodomegalias. Resultado de mutação de TP53 positivo. Está em acompanhamento ambulatorial, com sequela de paralisia facial periférica e melhora de marcha. Mantém neutropenia e anemia, sem linfocitose. Recebendo MADIT semanal e aguardando liberação de Ibrutinibe para reinício de tratamento sistêmico. Último líquor ainda positivo para infiltração, porém celularidade em redução.

O envolvimento do SNC pela LLC é extremamente raro e relatos de casos descrevem sintomatologia diversa. Deve-se excluir a possibilidade de etiologias infecciosas, auto-imunes, secundárias ao tratamento da doença de base ou até mesmo de outras neoplasias. Após confirmação diagnóstica, é importante excluir linfoma agressivo (síndrome de Ricther). Não há, na literatura atual, correlação clara entre possíveis fatores de risco e infiltração de SNC para diagnóstico precoce, sendo que em mais da metade dos casos, os sintomas neurológicos apareceram sem outros sinais de progressão da LLC. Pode ser difícil diferenciar, pela citologia, infiltração por LLC de linfocitose reacional, sendo a citometria de fluxo e exame de PCR do líquor (comparativos com sangue periférico) mais úteis para o diagnóstico. Apesar da escassez de dados, a infiltração do sistema nervoso central parece reduzir consideravelmente a mediana de sobrevida global em paciente com LLC. O tratamento específico para esses casos ainda é controverso. Estudos retrospectivos pequenos mostraram benefícios com MADIT, com radioterapia ou com a combinação desses. Estudo retrospectivo mostrou benefício do Ibrutinibe em monoterapia para pacientes com acometimento neurológico por LLC. Venetoclax também já foi citado como possibilidade terapêutica em casos refratários ao IBTK, em relato de caso único.

A infiltração do SNC por células neoplásicas da LLC é evento raro. Não se encontraram fatores de risco que possam auxiliar no diagnóstico precoce. Apesar de ser uma indicação de início de tratamento sistêmico, mais estudos são necessários para definir melhor terapia.