Leucemia Mieloide Crônica (LMC) é uma neoplasia mieloproliferativa caracterizada pelo gene de fusão BCR-ABL1, ativando a via tirosina kinase. Inibidores desta via (ITK) foram responsáveis pela mudança de prognóstico e ganho de sobrevida. Doença extramedular (EM) na LMC é rara, sobretudo ao diagnóstico. Busca-se relatar caso de LMC com lesão EM orbitária.

Homem, 22 anos, sem comorbidades prévias, com dor retro-orbitária e temporal esquerda, febre, sudorese profusa e perda ponderal há 2 meses. Ressonância (RM) de crânio com lesão expansiva óssea de 48 × 44 mm envolvendo asa maior do esfenoide e processo orbital do osso zigomático em órbita esquerda, comprimindo musculatura extrínseca e nervo óptico. Exame Físico: adenomegalias de 1,5 cm supraclavicular e inguinal; baço a 10 cm do rebordo costal esquerdo; proptose do olho esquerdo com abaulamento em têmpora. Hemograma: Hb 10,0 g/dL, Plaquetas 238.000/mm3, Leucócitos 288.800/mm3 (Neutrófilos 115.520, 6% Blastos). Aspirado de Medula Óssea (MO) Dry-Tap; Biópsia de MO hipercelular, substituição maciça por Doença Mieloproliferativa Crônica grânulo-megacariocítica e fibrose (MF2 difuso e MF3 focal). Biópsia da lesão expansiva: células granulocíticas neoplásicas em maturação e raras imaturas, CD34 negativo, consistente com infiltração por LMC. Mutação BCR-ABL positiva p210; Imunofenotipagem de sangue periférico com 1% de células mieloides imaturas, 2.5% de basófilos. Paciente diagnosticado com LMC Fase Crônica (FC) de Alto Risco. Após citorredução com Hidroxiureia, iniciado Imatinibe 600 mg/dia. Em 3 meses de tratamento atingiu Resposta Hematológica Completa e nova RM mostrou importante redução da lesão e do efeito expansivo prévio. Porém, não houve Resposta Molecular Profunda: BCR-ABL1 de 1,6% (PCR) no 6° mês. Perfil mutacional ABL1 com presença de mutação R473Q sem significância terapêutica. Atualmente em programação de iniciar Dasatinibe e avaliação de centro transplantador.

A maioria das manifestações EM associa-se à proliferação de células blásticas (Sarcoma Mieloide) evolutivamente após o diagnóstico de LMC, frequentemente em linfonodo, pele, tecidos moles e ossos. Entretanto, há descrição de proliferação de células maduras EM na LMC em Fase Crônica: histopatologia com células de linhagens eritroides, megacariocíticas e granulócitos em diferentes estágios maturativos, maioria maduros, raros imaturos. Histologia e Imuno-histoquímica são essenciais nesse cenário, visto que o Sarcoma Mieloide na LMC muda sua classificação, prognóstico e tratamento. OMS-2022 alterou a classificação da LMC, omitindo a Fase Acelerada e adicionando à FC critérios caracterizando Alto Risco de evolução para Crise Blástica (CB): doença EM (não Sarcoma Mieloide) não entra como critério de Alto Risco, mas nesse paciente outras características (fibrose reticulínica à MO e ELTS score) indicavam curso desfavorável. O maior risco de evolução à CB traz o racional de atingir respostas moleculares profundas mais rapidamente, favorecendo o uso de ITKs de 2ª geração em primeira linha. No caso, em contexto atual do SUS, optamos por intensificar a dose do ITK disponível, Imatinibe, com 600 mg/dia e em caso de falha, troca precoce para ITK de 2ª geração e avaliação para Transplante de Medula Óssea Alogênico. Manifestações EM na LMC apresentam diagnósticos desafiadores e necessitam de máxima suspeição clínica.