A doença de von Willebrand tipo 2 é uma desordem hereditária rara da coagulação decorrente de alterações congênitas nessa molécula, afetando seu funcionamento, causando sangramentos leves a severos. Embora a relação fisiopatológica com angiodisplasia intestinal ainda não seja totalmente compreendida, evidências sugerem uma conexão complexa entre os dois distúrbios, justificando a importância de relatar este caso.

Paciente feminina, 57 anos, com histórico de anemia ferropriva por perdas sanguíneas digestivas crônicas, epistaxe e melena recorrentes. EF normal. Hemograma revelou anemia normocítica e normocrômica, com plaquetas e leucócitos normais. Prescreveu-se ácido tranexâmico VO e iniciou-se investigação com colonoscopia e cintilografia intestinal, constatando sangramento sem outras alterações. Em seguida, foi realizada a dosagem do FvW:Ag (88,9) e de FvW:RCo (18,1). A relação FvW:Rco/FvW:Ag menor que 0,6 foi consistente com o diagnóstico de DVW tipo 2A, sendo confirmado pela análise multimérica do FvW que mostrou ausência de multímeros de médio e alto peso molecular na paciente e em seus familiares. Para terapêutica, foram liberadas 4 doses de FvW sob demanda. A paciente, no entanto, perdeu seguimento. Um ano depois, retornou com piora dos sangramentos intestinais e anemia (Hb: 8,8). EDA sugeriu angiodisplasia duodenal. Foram instituídas então 2 infusões de Noripurum e profilaxia semanal com FvW. Contudo, nesse período ainda apresentou crises de sangramento e precisou transfundir hemácias algumas vezes. Optou-se, em seguida, pelo tratamento com talidomida 100mg/dia e suspensão do FVW pelo risco de trombose, o que resultou em melhora significativa no quadro.

A relação entre a doença de von Willebrand tipo 2A e a angiodisplasia intestinal ainda não é completamente elucidada. A hipótese mais aceita sugere que a falta de multímeros de alto peso molecular do FvW, essenciais para a hemostasia, resulta em fragilidade vascular e malformações arteriovenosas angiodisplásicas. Dessa forma, os multímeros menores são menos eficazes, causando hemorragias. Além disso, como a angiodisplasia envolve vasos frágeis e propensos a sangramento, a presença de DvW pode exacerbar essa tendência, levando a sangramentos gastrointestinais frequentes e intensos, gerando um mecanismo fisiopatogênico cíclico. Por ser uma associação complexa, a terapêutica acaba se tornando ainda mais difícil. Estudos recentes mostraram efeito da talidomida na melhoria de episódios hemorrágicos por angiodisplasia, ao atuar diminuindo a expressão de fatores pró-angiogênicos, incluindo o fator de crescimento endotelial vascular e a angiopoietina 2, além de aumentar a degeneração da EGFL6, gene envolvido na doença. Dessa forma, optou-se por essa medicação, que gerou resultados positivos no presente caso.

A associação entre a angiodisplasia intestinal e a doença de von Willebrand é baseada na intersecção da fragilidade vascular com a deficiência de coagulação, resultando em aumento da susceptibilidade a hemorragias gastrointestinais. A ausência de uma terapêutica efetiva para essa associação ainda é um desafio, mas recentemente vem obtendo resultados promissores com talidomida.