Descrever o caso de paciente com doença da aglutinina fria e distúrbio linfoproliferativo primário, com excelente evolução após terapia de suporte.

Paciente sexo feminino, 70 anos, encaminhada para investigação de anemia, referia intolerância ao frio e apresentava acrocianose na avaliação. Exames iniciais: Hb:10 g/dL (eritrócitos e demais índices hematimétricos prejudicados por aglutinação), reticulocitose, bilirrubina indireta: 2,2 mg/dL, Coombs direto positivo ++++ IgG + C3d +++, pesquisa de anticorpos irregulares com painel polirreativo, sugerindo presença de anticorpo IgM, as reações se mantiveram até 37°C. Devido suspeita de anemia hemolítica auto imune a investigação foi complementada com dosagem de crioaglutinina: 1/32.768, IGM: 1365 e eletroforese de proteína com pico monoclonal de 1,29 g/dL IgM Kappa. Realizada exclusão de causas subjacentes como neoplasias, infecções, doenças reumatológicas e autoimunes. Na imunofenotipagem de medula óssea, realizada para identificação de distúrbio linfoproliferativo, confirmou a presença de 8,3% de células linfoides B maduras monoclonais, confirmando diagnóstico de Doença da aglutinina fria (DAC) primária. Visto a estabilidade clínica e laboratorial da paciente, além da melhora dos sintomas com as medidas para evitar o frio, foi optado por tratamento de suporte.

A DAC primária é uma forma rara de anemia hemolítica autoimune (AHAI), caracterizada por um distúrbio linfoproliferativo clonal indolente de células B, que produzem um autoanticorpo monoclonal denominada aglutinina fria, mais frequentemente da classe das imunoglobulinas (IgM kappa). Após a ligação ao seu antígeno, a IgM inicia uma destruição de eritrócitos pela via clássica do complemento e hemólise extravascular no fígado. Os autoanticorpos são denominados aglutininas frias devido à sua capacidade de aglutinar eritrócitos a uma temperatura de 3°C a 4°C, podendo apresentar atividade a 28°C a 30°C, e até a 37°C. Isso os torna patogênicos, uma vez que tais temperaturas ocorrem em partes acrais do corpo. Em 2022, a DAC foi reconhecida como uma neoplasia linfoide distinta no grupo de gamopatias monoclonais na classificação da OMS, com características imuno-histoquimicas e genéticas diferentes do linfoma linfoplasmocítico e semelhantes ao Linfoma de zona marginal, porém sem evidência de doença extramedular. Pacientes com anemia leve e sintomas circulatórios toleráveis devem ser acompanhados sem tratamento, medidas não farmacológicas como evitar exposição ao frio são recomendadas para todos os pacientes. Não existe um ponto de corte para o início da terapia, mas a maior parte da literatura recomenda tratamento para pacientes com sintomas de anemia, níveis de hemoglobina abaixo de 10 g/dL ou sintomas circulatórios incapacitantes. As terapias mais eficazes até então tinham como alvo o clone de células B patogênicas. O rituximab é um anti cd20 usado isoladamente ou em associação com outros quimioterápicos. Atualmente novas terapias direcionadas ao complemento estão sendo rapidamente desenvolvidas, o Sutimlimab é um anticorpo monoclonal dirigido contra o componente C1 do complemento que demonstra melhora da anemia e na redução dos sintomas.

A DAC é uma AHAI rara considerada atualmente como uma gamopatia monoclonal, necessitando de alta suspeição diagnóstica e manejo adequado para evitar complicações.