Relatar caso de metemoglobinemia observada em paciente com COVID-19 não grave.

Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, internada em abril de 2021 com quadro de dez dias de evolução de cefaleia, mialgias, febre de 39,4°C, cansaço, astenia, obstrução nasal e tosse seca. Hospitalização foi indicada após observar-se saturação periférica de oxigênio de 85%, mesmo sob máscara não reinalante com alto fluxo, porém mantendo bom estado geral, não evoluindo com insuficiência respiratória. Foi encaminhada para UTI, onde permaneceu em monitorização e foi ofertada alta fração inspirada de oxigênio, chegando a 100%. TC de tórax descrevia acometimento pulmonar “leve”, com lesões em vidro fosco comprometendo até 25% do parênquima. Não progrediu para intubação orotraqueal. Paciente evoluiu progressivamente com melhora da SpO2. Após alta para enfermaria, observou-se piora associada a reintrodução de dapsona. Essa medicação era utilizada por indicação da dermatologia para o pênfigo vulgar da paciente, na dose de 20 mg/dia associado a prednisona 40 mg/dia. Ao observar esse antecedente, foi levantada hipótese de metemoglobinemia. Verificou-se que desde início da internação a PaO2 encontrava-se normal, na maioria das coletas. Além disso, foi observado que a paciente apresentava quadro de anemia hemolítica, com Hb 8,7 VCM 93 CHCM 33 Leucócitos 9.863 Neut 8.512 Linfo 1.055 Mono 276 e plaquetas 328.500, reticulócitos de 2,04%, LDH 636 U/L, bilirrubina total de 0,90 mg/dL, haptoglobina de 2 mg/dL (VR 40‒280) e coombs direto negativo. Ao revisitar a anamnese, paciente referiu quadro de cansaço antes do início do quadro de COVID-19 e após início da dapsona. Resultado da dosagem de MetHb (co-oximetria não disponível à época) foi de 2,3% (VR até 2%).

A metemoglobinemia é uma alteração associada a oxidação do ferro divalente para sua forma férrica ou Metemoglobina (MetHb). Pode resultar de causas herdadas ou adquiridas. As últimas são mais comuns, principalmente devido a exposição a substâncias que causam oxidação da Hb tanto direta quanto indiretamente. A dapsona é uma droga conhecidamente associada à formação de MetHb. No contexto da pandemia de COVID-19, a hipoxemia triada a nível de pronto-atendimento com oximetria de pulso foi um recurso valioso, em vários serviços sendo sucedida pela coleta de gasometria arterial. Clinicamente, a dissociação entre a SpO2 e a PaO2 é uma informação importante para investigação adicional. Além disso, vale destacar o quadro associado de anemia hemolítica induzida pela dapsona, e que piora os sintomas de pacientes com infecções respiratórias.

Caso clínico ilustrativo sobre a importância dos diagnósticos diferenciais para a hipoxemia, destacando-se a metemoglobinemia. Anamnese cuidadosa e atenção para os dados clínicos e laboratoriais são importantes para correções das condutas clínicas.