Relatar um caso de intoxicação por metotrexato, usado por via subcutânea, considerado uma via segura e eficaz, provocando pancitopenia e mucosite grau IV, e protocolos adotados.

Paciente do sexo feminino, 76 anos, com artrite reumatoide, obesidade mórbida, metotrexato (25 mg, 0,6 mL/1 × por semana, subcutânea), ácido fólico 5 mg (dois comprimidos/semana), ex-tabagista. Procura serviço de emergência com úlceras e sangramento em cavidade oral. Foi prescrito: nistatina, Periogard® e fluconazol. Retorna três dias depois; é internada no CTI com pancitopenia, plaquetopenia, hemorragia em cavidade oral. Contactada equipe de hematologia. Paciente é transferida para unidade com maior suporte e diagnosticada com mucosite grau IV pela Odontologia. Inicia-se laserterapia com luz vermelha com 2 J. Realizado citologia esfoliativa; paciente recebe concentrado de hemáceas, leucócitos 700, plaquetas 21.000 e hemoglobina 6,4. Após dois dias de internação, ainda com lesões sangrantes, com limitação de abertura de boca, sem condições de dieta via oral, sem condições de uso de aciclovir e fluconazol devido a piora renal. Foi realizado protocolo de higiene oral com saliva artificial, spray de xilocaína, uso de dexapantenol para hidratação dos lábios e, em alguns momentos, uso de chá de camomila, apesar da baixa aceitação da paciente. No 4º dia, a paciente mosrou-se mais cooperativa; as lesões estavam menos sangrantes. Leucócitos 2.900, plaquetas 142.000, mucosite grau III. Realizado laserterapia com luz vermelha (2 J) e infravermelho (1 J). No 6º dia, a paciente relata melhora, sem limitação de abertura de boca. Leucócitos 8.300, plaquetas 217.000. Foi aconselhada evolução da dieta pela Odontologia. No 7º dia, melhora da mucosite (grau II). Por volta do 9º ao 10º dia, mucosite grau I, evoluindo muito bem na dieta. Resultado da citologia inicial: negativo para infecções secundárias. Com 13 dias, pequenas áreas isoladas e eritematosas, porém sem queixas. É realizada nova citologia esfoliativa; a paciente recebe orientações e alta pela equipe de Odontologia. No dia seguinte, a paciente recebe orientações médicas e alta hospitalar com acompanhamento pela Hematologia.

Embora a toxicidade por metotrexato seja rara, ela ocorre em 2% a 12% dos pacientes e leva a alta morbidade e mortalidade, hepatoxicidade, mucosite gastrintestinal, supressão da medula óssea, neurotoxicidade e nefrotoxicidade. O metotrexato é uma medicação inibidora da síntese de ácido fólico, usado em doenças reumatológicas e autoimunes. O metotrexato pode ser adminstrato via oral, subcutânea ou intramuscular. Não há estudos comparando a apresentação oral e a injetável, mas esta última reduz intolerância gástrica e tem melhor biodisponibilidade em doses elevadas. A via subcutânea cria uma espécie de atalho que aumenta a biodisponibilidade do fármaco. A biodisponibilidade de dose orais altas de metotrexato em pacientes adultos com artrite reumatoide é altamente variável e, em média, é dois terços da administração subcutânea ou intramuscular. A eficácia do metotrexato é limitada por efeitos colaterais graves: supressão da medula óssea, mucosite oral e gastrintestinal. A mucosite oral é o resultado de eventos biologicamente complexos com mediadores pró-inflamatórios: a mucosa se torna inflamada, ulcerada, edemaciada, eritematosa e friável, resultando em dor, desconforto, disfagia e conduzindo a uma debilidade sistêmica. O uso de laser tem grande efeito na redução da gravidade da mucosite oral. Atua como anti-inflamatório, analgésico e cicatrizante. Hoje é recomendado que sejam utilizados lasers de baixo penetração, com comprimentos de onda entre 640-940 nm.

Pacientes que fazem uso de metotrexato, mesmo por via subcutânea, considerada uma via segura e eficaz, podem apresentar intoxicação, mesmo fazendo reposição de ácido fólico, ocasionando pancitopenia e mucosite grau IV.