Relatar um efeito colateral raro em paciente em uso de inibidor de PD1 para tratamento de linfoma de Hodgkin R/R.

As informações deste trabalho foram obtidas a partir da revisão do prontuário e revisão da literatura.

Feminino, 24 anos, diagnosticada com linfoma de Hodgkin clássico, subtipo esclerose nodular em junho de 2018, tendo recebido tratamento com seis ciclos de ABVD com PET final evidenciando escore de Deauville 5, e confirmada refratariedade com biópsia de lesão hepática. Foi procedido tratamento de resgate com esquema DHAP e IGEV e transplante de medula autólogo após, entretanto, em PET de seguimento após 12 semanas do TMO, foi evidenciado escore 5 de Deauville e demonstrada a refratariedade em biópsia de linfonodo. Optado por tratamento com brentuximabe vedotina, com nova evidência de progressão clínica confirmada por biópsia, sendo assim, foi iniciado tratamento com nivolumabe. Paciente fez uso de tal medicação a cada 3 semanas por 12 ciclos, quando procurou atendimento clínico de urgência com queixa de ptose palpebral bilateral, diplopia e retenção urinária com início há 1 semana. Realizada RNM de encéfalo e coluna que não demonstrou alterações estruturais. Devido à provável relação do quadro com a imunoterapia, foi suspenso o tratamento com nivolumabe e iniciado corticoterapia em dose imunossupressora e piridostigmina. Ao longo de 4 semanas paciente apresentou melhora importante da sintomatologia. A eletroneuromiografia foi solicitada posteriormente, quando paciente já se encontrava em uso de corticoterapia, não evidenciando alterações dignas de nota.

O linfoma de Hodgkin é uma neoplasia linfoide caracterizada pela presença de células de origem B neoplásicas que sabidamente apresentam ótima resposta com tratamento quimioterápico, entretanto, uma parcela menor de indivíduos necessitará de terapia de resgate, sendo os inibidores de checkpoint, opções cada vez mais utilizadas na prática clínica, visto boa efetividade e tolerabilidade. No seguimento dos pacientes em uso de inibidores de chekpoint, foram notadas taxas aumentadas de eventos colaterais relacionados à autoimunidade, até então, pouco corriqueiros na quimioterapia convencional. A maioria dos efeitos colaterais são facilmente manejados e não requerem suspensão definitiva de terapia, entretanto, outros podem causar uma morbidade inaceitável impedindo a continuação do tratamento. De acordo com a literatura, a miastenia gravis é um evento que pode ocorrer secundariamente ao uso dessa classe de medicação, sendo reportado em 1,2% dos indivíduos que foram expostos ao tratamento. Entretanto, deve-se realizar toda a propedêutica para afastar causas alternativas, como infecções, doenças metabólicas, e endocrinológicas. Quando relacionado aos inibidores de checkpoint, há relatos de que a maioria dos casos ocorreu nas primeiras 6 semanas de terapia, sendo dois terços considerados graves.

O presente relato, tem como objetivo enfatizar que os inibidores de checkpoint apresentam perfil de toxicidade diferente do observado em quimioterapias convencionais, sendo mais frequente a presença de fenômenos autoimunes, dentre eles as síndrome miastênica, que deve ser suspeitada em paciente com ptose e diplopia.