Pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC) podem ter maior risco de desenvolver outras neoplasias hematológicas e sólidas. Porém a apresentação simultânea de LLC com leucemia mieloide aguda (LMA) não é frequentemente relatada.

Mulher, 75 anos, antecedente de câncer de ovário, pulmão e LLC há 9 anos. Tratou o câncer de pulmão com quimioterapia (Pemetrexede + carboplatina + Bevacizumab) e radioterapia. A LLC, com gene IgVH não mutado, foi inicialmente tratada comObinutuzumab+Clorambucil, posteriormente Ibrutinib, e mais recentementecom Venetoclax e Rituximab, quando evoluiu com pancitopenia importante e iniciada nova investigação. Os exames laboratoriais mostravam anemia normocítica/normocrômica, plaquetopenia e 33% de células blásticas. Mielograma: 35% células linfoides de aspecto maduro e 30% de células blásticas mieloides. Coloração de Perls com 13% de sideroblastos em anel. Imunofenotipagem da medula óssea constatou na região de células de baixa complexidade e CD45 negativo, 33,9% de células com expressão do CD13, CD33 (fraca expressão), CD34, CD38, CD117, CD123, HLA-DR e cyMPO. Também observou 0,01% de células positivas para CD19, CD20, CD5 (fraca expressão), CD45, CD79b, CD81, CD43 (fraca expressão) e Kappa. Compatível com LMA e presença 0,01% de células linfoides B com imunofenótipo de LLC. Cariótipo: 46,XX,del(20)(q13.1)[9]/47,idem,+21[7]/48,idem,+21,+21[2]/47,XX,+8[2]/46,XX[10]. Painel mieloide identificou mutações de relevância clínica nos genes IDH2, SRSF2, DNMT3A e RUNX1.

A ocorrência simultânea de LLC e LMA é raramente relatada e mais frequentemente observada quando associada ao tratamento prévio da LLC com drogas citotóxicas, como a fludarabina. O diagnóstico de LMA-t é feito com a confirmação de LMA, em um paciente com exposição prévia a agentes citotóxicos e/ou radiação ionizante. Nossa paciente recebeu agentes alquilantes e radioterapia, conhecidos como tratamentos frequentemente relacionados à LMA-t e síndrome mielodisplásica secundária à terapia (SMD-t), e usualmente apresentam anormalidades cromossômicas associadas a risco desfavorável. O gene RUNX1 codifica um fator de transcrição que interage com a proteína CBFβ, ativando genes envolvidos no desenvolvimento das células hematopoiéticas. Mutações no RUNX1, como observado no caso relatado, são recorrentes em LMA e de acordo com a European LeukemiaNet, está associada a um prognóstico adverso. Esta mutação pode ser associada com alterações cromossômicas específicas, como a trissomia 21, e pode ocorrer na linhagem germinativa caracterizando uma neoplasia mieloide com predisposição germinativa, de acordo com a classificação WHO. Indivíduos com histórico de múltiplos diagnósticos de câncer devem ser investigados quanto à predisposição hereditária a neoplasias. Um exemplo clássico é a síndrome de Lynch, caracterizada por mutações germinativas (mutação doMLH1, MSH2, MSH6, PMS2ou EPCAM), que aumentam o risco de diversas malignidades.

Relatamos aqui um caso raro de concomitância de LLC e LMA em paciente com provável predisposição hereditária à neoplasia, e o surgimento de SMD/LMA após terapia. Destacamos ainda a importância de se pesquisar mutações associadas à predisposição hereditária e a investigação de citopenias inexplicadas que podem estar associadas à LMA-t.