Relatar a experiência do diagnóstico e manejo de PTTa recidivada em pacientes pediátricos.

Relato de casos.

LECP, masculino, 13 anos, previamente hígido, em dezembro/18 apresentou icterícia e confusão mental. Ao exame apresentava-se ictérico, com petéquias difusas e edema em membros inferiores. Laboratoriais de entrada compatíveis com anemia hemolítica microangiopática e lesão renal aguda, triagem para causas secundárias de microangiopatia trombótica negativa, dosagem de ADAMST-13 < 5% com inibidor positivo. Realizou pulsoterapia e plasmaférese por 5 dias, recebeu alta com seguimento ambulatorial. Apresentou recidiva tardia em junho/22, com resolução após 5 sessões de plasmaférese. Evoluiu com recidiva precoce em setembro/22, dosagem de ADAMTS-13 0,0071 UI/mL, realizou 5 dias de plasmaférese e 4 doses de Rituximabe 375 mg/m2 semanais. Paciente evoluiu com remissão sustentada, foi transferido para serviço de Hematologia de adulto.

IFM, feminina, 14 anos, previamente hígida, em fevereiro/22 teve episódio confusional agudo e vômitos. Apresentava petéquias em membros inferiores, anictérica, ECG 15. Exames de entrada: Hb 8,1 g/dL leucócitos 6.320×103/uL, plaquetas 10.000, função renal e bilirrubinas normais, TC de crânio sem sangramentos, sorologias virais normais. Aspirado de medula óssea e investigação de doenças reumatológicas normais. Optado por pulsoterapia por 5 dias. Paciente evoluiu com piora da plaquetopenia, icterícia, ascensão de LDH e reticulócitos, com evidência de abundantes esquizócitos em sangue periférico. Indicada plasmaférese por suspeita clínica e PLASMIC Score modificado 6/8, ADAMTS-13 pré-plasmaférese sem resultado por problema pré-analítico. Evoluiu com resolução após 5 sessões (Plaquetas > 150 mil por 3 dias), porém apresentou recidiva muito precoce, uma semana após alta hospitalar (Plaquetas 10 mil). Realizadas mais 5 sessões de plasmaférese associado a Rituximabe 375 mg/m2 em 4 doses semanais. Paciente mantem-se em remissão, com dosagem de ADAMTS-13 após plasmaférese e primeira dose de Rituximabe com valor de 31,3% (Referência 60,6%–130,6%).

A PTTa é uma doença rara em pediatria, com incidência estimada em < 1 caso por milhão de crianças por ano, representando menos de 10% de todos os casos de PTT, sendo a maioria adquirida. Aproximadamente 25% podem recidivar. A abordagem terapêutica é variável devido ausência de evidências de alta qualidade que suportem recomendações fortes, bem como guidelines ou trials. O PLASMIC score é validado para população adulta, com utilização em crianças descrita apenas em relatos de casos. Desde 2002 Rituximabe tem sido usado em PTT refratária ou recidivada, demonstrando eficácia para remissão e prevenção de recidivas. Os trials HERCULES e TITAN demonstraram que utilização de Caplacizumabe durante a plasmaférese e 30 dias após está associada a redução da mortalidade e refratariedade em adultos com PTTa, além de menor tempo até normalização plaquetária. Em crianças, há relatos de casos que mostraram segurança e eficácia com diferentes esquemas de utilização do Caplacizumabe. ADAMTS13 recombinante e N-acetilcisteína estão em estudo.

São necessários novos estudos para definir o melhor manejo da PTTa pediátrica, idealmente estudos clínicos randomizados, cuja principal dificuldade para realização é a raridade da doença.