Descrever 3 casos de pacientes com leucemia linfocítica crônica (LLC) que apresentaram queda abrupta da leucometria após primeira dose do obinutuzumabe do protocolo CLL14.

Caso 1: Mulher, 74 anos, com diagnóstico de LLC em 2020. Após 3 anos evoluiu com anemia e esplenomegalia. FISH com trissomia do 12 em 60% das células analisadas. Hemoglobina (Hb): 9,3 g/dL; Leucocitos (Lt): 215.250/mm3; Linfócitos (Ly): 202.335/mm3; plaquetas: 193mil/mm3. Após 48 horas do início do tratamento apresentou Hb: 7,8 g/dL Lt: 8040/mm3 Ly: 2090/mm3 plaquetas: 76 mil/mm3, cursou com febre e necessidade de cateter nasal de oxigênio em baixo fluxo, sem evidência de infecção. Evoluiu com melhora clínica e elevação dos níveis de plaquetas em 7 dias. Caso 2: Mulher, 63 anos, com diagnóstico de LLC em 2018. Após 4 anos, evoluiu com anemia, linfonodomegalias e linfocitose de 445 mil/mm3, queixa de turvação visual, sem sinais de leucostase em avaliação oftalmológica. FISH com deleção do gene TP53 (17p13.1) em 30% dos núcleos analisados, IgVH não mutado. Durante a primeira infusão do obinutuzumabe apresentou tremores e hipotensão responsiva a volume, sem evidência de infecção. Após 48 horas apresentou Hb:7,4 g/dL Lt: 6360/mm3 Ly: 1910/mm3 plaqueta: 74 mil/mm3. Caso 3: Homem, 65 anos, com diagnóstico de LLC em 2019. Após 4 anos evoluiu com anemia e linfocitose progressiva. Hb:10,4 g/dL Lt: 506.630/mm3 Ly:481.300/mm3 Plaquetas:144 mil/mm3. FISH sem alterações e IgVH não mutado. Após 48h do início do tratamento apresentava Hb:10,2 leuco: 11790/mm3 Ly:9120/mm3 plaquetas: 67 mil/mm3. Evoluiu sem intercorrências ou reação infusional. Todos os pacientes receberam hidratação vigorosa, alopurinol e rasburicase.

Com o advento de novas terapias, o alvo de tratamento da LLC vem sofrendo mudanças, principalmente após a introdução dos inibidores de tirosina quinase Bruton, Venetoclax e anticorpos monoclonais de última geração como o obinutuzumabe. O alvo dessa última medicação é o antígeno CD20 expresso na superfície de linfócitos pré-B e B-maduros, com ativação da citotoxicidade dependente do complemento e do anticorpo, resultando em morte celular. O uso do obinutuzumabe na LLC é recente e o estudo clínico CLL14 demonstrou melhor sobrevida livre de progressão em 2 anos, com discreto aumento do risco de neutropenia e infecção de graus ≥3 no grupo intervenção. Um estudo de coorte avaliou os efeitos do obinutuzumabe em 38 pacientes. Uma rápida diminuição dos linfócitos ocorreu com redução de 84% das células CD19 e 97% das células CD16, CD56 e natural killer. O aumento das citocinas pró-inflamatórias IL-6, IL-8, TNF-α e interferon γ foi limitado a primeira infusão, responsável pelas reações relacionadas à infusão (IRRs), como hipotensão e febre, além de desencadear citopenias. A plaquetopenia ocorreu em 65% dos pacientes, sendo mais grave em 21%. Os casos 1 e 2 evoluíram com IRRs manejáveis e, apesar da significativa queda da leucometria, nenhum deles apresentou síndrome de lise tumoral (SLT) e/ou infecção. Plaquetopenia moderada ocorreu nos 3 pacientes, sem eventos hemorrágicos associados, com resolução espontânea.

Pacientes com alta carga tumoral têm maior risco de SLT, IRRs, leucopenia e plaquetopenia, principalmente após a primeira infusão de obinutuzumabe. Diante disso, são necessárias intervenções para minimizar o efeito pró-inflamatório e a SLT, além de vigilância de citopenias.