Descrição de propedêutica diagnóstica e terapêutica em caso de SMD após LLC.

Relato de caso descritivo e observacional, a partir de dados obtidos em prontuários eletrônicos, com consentimento do paciente.

Paciente de 65 anos, masculino, em 2018 foi admitido em instituição de saúde externa com diagnóstico de anemia hemolítica auto-imune por anticorpos IgG. Na época, apresentava linfocitose superior a 5.000 mm3 em sangue periférico com imunofenotipagem sugestiva de LLC (CD19, CD5, CD45 e lâmbda positivos; CD20 fracamente positivo; negativo para CD23, CD38, FMC7). Sua equipe assistente realizou os seguintes tratamentos – rituximab (2018); ibrutibib (2019); watchful waiting (2020); rituximab (2021); e venetoclax (2022), cessado por refratariedade clínica. Evoluiu com pancitopenia em 2023, necessitando transfusão semanal de concentrados de hemácias, eritropetina e fatores estimuladores de colônias de granulócitos. Realizado avaliação medular – Imunofenotipagem (1,5% linfócitos B monoclonais fenotipicamente similares aos iniciais); Cariótipo (complexo - 47, XY, +3, add(8)(p23), add(9)(p24)[7]/46, XY [13]); painel NGS (SF3B1 em VAF de 43,8%). Buscou nossa instituição para segunda opinião médica. Na admissão, apresentava Hb 7,5 g/dL VCM 80.4 fl leucócitos 6.900 mm3 neutrófilos 4.871 mm3 linfócitos 863 mm3 e plaquetas 14.000 mm3, com provas carenciais, tireoideanas e sorológicas dentro da normalidade. Realizado nova avaliação medular – Mielograma (medula hipocelular, hiperplasia granulocítica, 7,6% de linfócitos, ausência de blastos e de sideroblastos em anel); Imunofenotipagem (0,18% linfócitos B clonais de expressão similar aos prévios; Ogata = 2); Cariótipo (normal, 46 XY em 20 metáfases); FISH painel SMD/LMA (sem mutações); NGS (SF3B1 em VAF de 45,2%). Diagnosticado neoplasia mielodisplásica com mutação SF3B1 secundária a LLC, estratificado pelo ISS-R e IPSS-M como alto risco (considerando cariótipo complexo da instituição prévia). Indicado o Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas (TCTH), com receptor estratificado pelo HCT-CI em 1 e pelo SCI em 4 (pontuando em idade e clearance de creatinina de 48 mg/dL). Seu ecocardiograma apresentava fração de ejeção de 62% sem disfunções de contratilidade e suas provas de função pulmonar estavam dentro da normalidade. Realizado TCTH haploidêntico, com doador filho (38 anos), regime de condicionamento FluCyTBI4, fonte sangue periférico. Profilaxia de GvHD com CyPT40, micofenolato e sirolimus. Teve enxertia neutrofílica no D+21 e alta hospitalar no D+26. No momento, está em seguimento ambulatorial, clinicamente bem, em 60 dias após o TCTH apresentando hemograma dentro da normalidade, sem evidência morfológica e citogenética de neoplasias e quimerismo medular de 100% do doador.

A evolução de LLC para uma segunda neoplasia é um fenômeno bem documentado na literatura, embora o desenvolvimento de SMD seja um evento raro. A mutação SF3B1 permitiu o diagnóstico da condição, estratificada como alto risco de evolução clonal. Frente citopenias importantes, com alta necessidade transfusional, impacto na qualidade de vida de paciente previamente funcional sem outras comorbidades relevantes, associado ao elevado risco prognóstico, foi optado por estratégia intensiva com finalidade curativa.

A evolução da LLC para SMD é um evento raro. O TCTH é uma estratégia de potencial curativo para ambas condições em pacientes elegíveis e de alto risco.