Relatar um caso de MM refratário com progressão em SNC.

Relato de caso realizado através de coleta de dados de prontuário de paciente em acompanhamento no HAC.

Paciente feminina, 46 anos, com dor lombar há 3 meses e lesões ósseas em Ressonância Magnética. Em avaliação, evidenciados anemia, lesões osteolíticas difusas, mielograma com 35% de plasmócitos. Eletroforese de proteínas séricas (EPS) com pico monoclonal (PM): 2,33 g/dL, b2 microglobulina: 6.373 ng/mL, TC de abdome: nódulos hepáticos e lesões peritoneais, configurando MM IgA/Kappa ISS III, com múltiplos plasmocitomas. Pelo performance status (PS) ECOG 2, iniciado VTD. Após 3 ciclos, evoluiu com lesão em mucosa oral (biópsia: plasmocitoma) e aumento de volume abdominal por lesões anexiais bilaterais e ascite, cuja citometria de fluxo (CF), confirmou infiltração por MM. EPS com PM de 2,47 g/dL. Configurada progressão e, ainda por PS pior (3), iniciada segunda linha com DT-PACE, com programação de Transplante de Medula Óssea (TMO) autólogo. Após 3ºciclo, apesar da resposta sistêmica evidente, com EPS sem PM, evoluiu com cefaleia holocraniana, associada à parestesia em hemiface esquerda e crise convulsiva. TC de crânio: normal. Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) por CF: fenótipo compatível com MM. Pela progressão isolada em SNC, prosseguiu-se tratamento com QT intratecal (IT) 2x/semana, com melhora clínica e CF negativa. Em consulta pré-TMO, queixando-se de cefaleia, realizou RM de crânio: lesões paquimeníngeas em fossa posterior, em 5ºpar de nervos cranianos e espaço subaracnoide. Optou-se por terapia com metotrexate em altas doses, sendo realizado 01 ciclo até o momento.

Sintomas neurológicos são frequentes em MM: neuropatia periférica, radiculopatias e paralisia de nervos cranianos; resultantes de compressões vertebrais, alterações metabólicas e toxicidades pelo tratamento. Diagnóstico diferencial com infiltração de SNC deve ser realizada e configura-se pela presença de lesão intraparenquimatosa, determinada por exames de imagem, e/ou leptomeníngea, com detecção de plasmócitos clonais no LCR. Sua ocorrência é rara (1-4%) sendo evidenciada ao diagnóstico ou após tratamento, como progressão da doença (prognóstico desfavorável, sobrevida mediana 4,5-7,4 meses após o diagnóstico). Plasmócitos possuem “homing”pela medula óssea, e dependem do microambiente para sobreviverem. A fisiopatologia da disseminação extramedular ainda é indefinida, mas estudos sugerem a correlação entre mutações das vias KRAS/NRAS/BRAF e alterações do padrão de expressão de moléculas de adesão (CD44) e receptores de citocinas (CXCR-4). Não há consenso sobre a melhor terapêutica. Alguns autores sugerem combinação de imunomoduladores, corticoides e anticorpos monoclonais (se disponíveis), associados a radioterapia (local-direcionada). QT IT é controversa, apesar de ser utilizada na maioria dos centros.

Envolvimento do SNC pelo MM é raro, com maior incidência em pacientes previamente tratados, de alta agressividade configurando prognóstico ruim. A identificação de sintomas neurológicos deve nortear o diagnóstico e a adição dos novos tratamentos podem melhorar os desfechos.