Relato de caso de mielofibrose pós policitemia vera (PV) com mutação do exon 12 do JAK2.

Análise de prontuário médico e revisão da literatura.

Paciente do sexo masculino, 85 anos, encaminhado em 2019 de outro serviço com diagnóstico de PV em 2008, em uso de hidroxiureia 500 mg/dia. Negava ter realizado flebotomia. Comorbidades: hipertensão arterial sistêmica; úlcera duodenal, histórico de etilismo e tabagismo. À admissão apresentava-se descorado +/4; abdome globoso, com baço palpável a 8 cm do rebordo costal esquerdo e figado a 2 cm do rebordo costal direito; edema de 2+/4+ em membros inferiores bilateralmente. Exames laboratoriais: Hb: 10,6 g/dL, Ht: 30,4%, VCM: 111.4, HCM: 38,8 pg, presença de anisocitose, macrocitose, poiquilocitose, policromasia, raros dacriócitos; leucócitos: 3,87 × 109/L (3% bastonetes, 74% segmentados, 1% basófilos, 16% linfócitos, 6% monócitos), plaquetas: 293 × 109/L, LDH: 278 U/L, ácido úrico: 7,2 mg/dL. Uma vez que o paciente não trazia nenhum exame externo para confirmação do diagnóstico prévio de PV e a pesquisa da mutação V617F do JAK2 era negativa, foram solicitados dosagem de eritropoietina (EPO) (< 1 mU/mL – VR 4,3-29) e biópsia de medula óssea (BMO). Observou-se medula óssea hipercelular para a idade (90% da celularidade global), às custas das séries granulocítica e megacariocítica, com reticulogênese aumentada (grau 3) e atipias de megacariócitos. Foi realizada pesquisa de mutação do exon 12 através de sequenciamento de Sanger, sendo detectada a mutação K539L. No acompanhamento, o paciente apresentou piora da anemia, com presença de dacriócitos e eritroblastos circulantes no sangue periférico, sendo suspensa a hidroxiureia. Os dados morfológicos da medula óssea, associados aos dados clínicos e laboratoriais confirmaram o diagnóstico de mielofibrose (MF) secundária à PV.

A detecção de mutações do JAK2 é um dos critérios maiores para a o diagnóstico de PV de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2016. A maioria das mutações de JAK2 ocorre no códon 617 (V617F), em aproximadamente 96% dos casos. No entanto, as mutações no exon 12, que codificam os aminoácidos de 505-547 são raras, correspondendo a 2-5% dos casos de PV. As mutações no JAK2 causam ativação constitutiva da via JAK-STAT, que resulta em vários fenótipos. A mutação encontrada no caso relatado, K539L, ocorre em 10% dos casos com mutações no exon 12. Estudos iniciais mostravam diferenças fenotípicas entre casos de PV com mutações do exon 12 e PV com JAK2 V617FV mutado, sendo a primeira caracterizada por idade mais jovem e predominância da serie eritroide, além de níveis maiores de hemoglobina, menor contagem plaquetária e de leucócitos. No entanto, estudos recentes mostram que a longo prazo não há diferenças entre as mutações em termos de mortalidade, eventos tromboembólicos pós diagnóstico, transformação leucêmica e mielofibrose.

A pesquisa da mutação do exon 12 do JAK2 deve sempre ser realizada em pacientes com suspeita de PV ou eritrocitose idiopática, cujo resultado da pesquisa de mutação V617F tenha sido negativa. A presença de mutações do JAK2 em combinação com dados morfológicos da medula óssea e do hemograma, dosagem de EPO e características clínicas permite o diagnóstico de evolução para mielofibrose, como no caso relatado.