Relatar caso de linfohistiocitose hemofagocítica como manifestação inicial do linfoma de hodgkin clássico (LHc).

Paciente feminino de 62 anos com antecedente artrite reumatóide (AR), foi admitido em novembro de 2021 com quadro de adinamia, fraqueza e cansaço há 30 dias. No hemograma apresentava anemia hb 8 VCM 85 RDW 19% leucocitos 3240/mm3 neutrófilos 1260/mm3 linfocitos 1460/mm3 plaquetas 19.000/mm3. Apresentava ferritina 8.000 ng/mL, triglicerídeos 280 mg/dL, AST 70, esplenomegalia e febre 39°C diária. Foi realizado um mielograma que veio com figuras de hemofagocitose. Paciente apresentava em tomografia computadorizada de abdome e pelve linfonodomegalia em região ligamento hepatogástrico/hilio hepático 5,8 cm x 2,2 cm. Foi então iniciado terapia com dexametasona 40 mg/dia por 5 dias e imunoglobulina 1 g/kg ao dia por 3 dias. Paciente apresentava 10 dias após o início do tratamento hb 10,8 neutrófilos 4986 linfócitos 973 plaquetas 111.000, já estava afebril desde o início da dexametasona e não havia mais sintomas constitucionais. Ao repetir a imagem não havia mais linfonodomegalia em região abdominal. Após alta paciente manteve seguimento com a equipe da reumatologia onde foi realizado rituximabe em março/2022. Paciente começou a apresentar em maio de 2022, perda de peso, fraqueza e adinamia. Foi realizado PET-CT que mostrou linfonodomegalia supra e infraclavicular esquerda 2,3 cm e em hilo hepático medindo cerca de 5,8 cm x 2,2 cm. Foi realizado core biopsy do linfonodo supraclavicular esquerdo que veio com imunohistoquímica negativa para malignidade. Em julho de 2022 o quadro de cansaço e febre diária se agravou, foi então realizado novo hemograma onde foi visto nova pancitopenia (hb 7,1 leuc 3630 n 2614 plaquetas 62.000). Apresentava ferritina de 2500. Paciente foi internada e realizada biópsia excisional de linfonodo supraclavicular. Laudo da biópsia foi de LHc subtipo depleção linfocitária.

Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) é uma resposta imune não controlada e exacerbada, produzindo quantidade enormes de citocinas inflamatórias. Pode ser de causa primária relacionado a vários defeitos moleculares e também pode ser secundário, relacionado a infecções, doenças autoimunes, imunodeficiência adquirida e várias doenças oncológicas, principalmente as onco-hematológicas. Critérios diagnósticos podemos utilizar os que foram realizados no estudo HLH-2004: 5 de 9 achados para confirmar o diagnóstico. Febre ≥ 38.5°C, esplenomegalia, citopenia ao menos 2 das seguintes: hb < 9 g/dL; plaquetas < 100,000/microL; neutrófilos <1000/microL. Hipertrigliceridemia >265 mg/dL e/ou hipofibrinogenemia < 150 mg/dL. Figuras de hemofagocitose na medula óssea, baço, linfonodo ou fígado. Ferritina > 500 ng/mL. CD25 solúvel elevado em dois desvios padrão ajustado pela idade. Atividade de células NK ausente ou baixo. CXCL9 elevado. Nosso paciente apresentava febre, pancitopenia, esplenomegalia, hipertrigliceridemia, ferritina 8000, apresentava 6 dos 9 itens sendo que os outros não foram realizados. A procura por uma causa secundária deflagradora é de suma importância para o prognóstico. Na literatura e em nosso estudo observamos a dificuldade diagnóstica, principalmente devido a raridade da associação LH e HLH e a dificuldade anatômica para realização de biópsia. Outro fator foi o diagnóstico prévio de AR que pode cursar com HLH. Porém paciente apresentava AR controlada e em uso rituximabe. Em geral o prognóstico HLH é sombrio com alta mortalidade associada, podendo variar em de 15-60%. Quando revisamos estudos relacionados a HLH em pacientes com LH o prognóstico é ainda pior.

HLH como manifestação inicial do LH é extremamente raro. Está associado a dificuldade e demora no diagnóstico e com isso também à um pior prognóstico.