Em 2022, foram publicados pela World Health Organization (WHO), pela European Leukemia Net (ELN) e pelo International Consensus Classification (ICC) novos critérios diagnósticos para neoplasias mieloides. Estas classificações possuem pontos discordantes, como o diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA) com rearranjo do gene KMT2A. Embora pela ELN e ICC haja a necessidade da contagem de blastos >10% na medula óssea (MO), pela WHO, o diagnóstico de LMA pode ser realizado com o achado isolado da alteração molecular, independente da contagem de blastos.

Neste resumo, pretendemos descrever um caso clínico que confronta as novas classificações da WHO e ELN, visando ilustrar a dificuldade diagnóstica e terapêutica desse cenário.

Coleta de dados de prontuário de paciente atendida no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Mulher, 53 anos, com queixa de astenia e perda ponderal. Hemograma com anemia (Hb 7,1), plaquetopenia (28 mil), leucocitose (37590) com monocitose (18840) e neutrofilia (14640), achados comprovados em esfregaço de sangue periférico, sem achados de formas jovens. Mielograma: hipocelular, com hipercelularidade monocítica, sem displasia e sem aumento de blastos. Imunofenotipagem: 56% de monócitos (CD64+++/CD4++/CD45+++/CD11B++/CD13+++/IREM2+++/CD14++/CD56-/CD34-), sendo 95% monócitos clássicos (CD14 positivo/ CD16neg). Citogenética: 46,XX,t(11;19)(q23;p13)[11]/46,XX[1], rearranjo do gene KMT2A confirmado por FISH. Biópsia de medula óssea hipercelular (90%), hipocelularidade megacariocítica com presença de elementos hipolobados, hipercelularidade granulocítica e monocítica, 2% de células CD34+. Levantadas as hipóteses de leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) e LMA com rearranjo KMT2A. Discutido tratamento entre azacitidina +/- venetoclax e tratamento intensivo, sendo optado por indução intensiva com ”7+3”, idealmente a ser consolidada com transplante alogênico de medula óssea (TMO).

Existe dúvida se a alteração molecular encontrada é suficiente para definirmos LMA, pois é conhecida a evolução da doença a partir desta alteração genética inicial. Sendo a paciente portadora de LMMC, a terapia inicial seria baseada em hipometilantes; sendo LMA, o tratamento seria com protocolos de indução que combinam antracíclicos e antimetabólitos, como o D3A7; ambos com proposta de TMO ao final do tratamento. Nesse caso foi optado por tratamento intensivo considerando idade, história natural de evolução da LMMC para LMA visto o rearranjo do gene KMT2A, o pior prognóstico da LMA de componente monocítico e a menor resposta que este subgrupo apresenta ao tratamento com hipometilantes associados a venetoclax. Limitada literatura em casos classificados como LMMC, porém apresentando rearranjo KMT2A demonstram que a evolução para LMA é uniformemente encontrada, com prognóstico reservado caso o TMO alogênico não seja realizado.

As classificações de 2022 trazem consigo um enfoque cada vez maior das alterações genéticas para definição das neoplasias mieloides. Com novos critérios, surgem novas dúvidas, principalmente se há divergências entre as diretrizes. No caso apresentado, o achado da fusão envolvendo gene KMT2A em paciente com monocitose isolada leva à mudança diagnóstica e impacto direto na terapêutica, frisando a importância da genética em pacientes com neoplasia mieloide.