Relatar caso de paciente com diagnóstico de leucemia linfocítica crônica (LLC) associada a anemia hemolítica autoimune (AHAI) por anticorpos quentes refratária a várias terapias, com resposta após início de ibrutinibe.

Descrição de caso clínico realizado através da coleta de dados em sistema digital do HSPE.

Homem, 62 anos, com diagnóstico de LLC em 2013. Indicado tratamento com fludarabina, ciclofosfamida e rituximabe (FCR) devido anemia, com remissão da doença até o segundo semestre de 2022, quando iniciou acompanhamento no HSPE. Evoluiu com cansaço, linfonodomegalias, esplenomegalia, hemoglobina (Hb) 4,8 g/dL, leucócitos (Lt) 202 mil/mm3 com 197 mil linfócitos, plaquetas 42 mil/mm3, aumento de DHL e bilirrubina indireta, testes de Coombs direto e indireto positivos. Realizado tratamento com corticoide, seguido de imunoglobulina e rituximabe, porém sem melhora clínica e laboratorial. O mielograma evidenciou ausência de displasias e presença de 93% de linfócitos morfologicamente maduros, achados confirmados em biópsia de medula óssea. A imunofenotipagem confirmou LLC e o estudo citogenético não mostrou alterações. Após resultado destes exames foi optado pelo tratamento com protocolo FCR, porém sem resposta depois de 2 ciclos, sendo substituído por ibrutinibe 420 mg ao dia. Em dez dias deste tratamento evoluiu com Hb acima de 7 g/dL, e após seis meses com Hb 12,7 g/dL, Lt 12.330/mm3, linfócitos 7400/mm3 e plaquetas 123 mil/mm3. Segue em tratamento e assintomático.

A AHAI é um evento autoimune comum em pacientes com LLC, geralmente por produção de anticorpos do tipo IgG quentes direcionados contra as hemácias. Envolve células apresentadoras de antígenos, linfócitos B e T, citocinas pró-inflamatórias e produção dos autoanticorpos. O tratamento de condições autoimune associada a LLC é semelhante ao empregado caso ocorresse de forma espontânea. Diante da refratariedade aos tratamentos, deve ser considerado terapia direcionada para a LLC. Novos agentes terapêuticos vêm sendo estudados nesses casos, como os inibidores da tirosina quinase de Bruton (BTK). Esses atuam na inativação dos linfócitos B / plasmócitos, complemento, monócitos e macrófagos no baço e assim impedindo a destruição do eritrócito por citotoxicidade celular ou fagocitose no baço. Os dados mais extensos disponíveis até o momento são baseados em relatos de casos e em uma subanálise do estudo RESONATE de fase III (ibrutinibe vs. ofatumumabe em pacientes com LLC R/R) avaliando os efeitos desse agente em pacientes com AHAI e/ou PTI concomitantes. Nesses estudos, foi evidenciado melhora do quadro e manutenção da resposta durante um acompanhamento médio de 17,5 meses, corroborando com o caso clínico apresentado acima.

A presença de AHAI é um evento autoimune comum em pacientes com LLC, com o uso de inibidor de BTK em relatos de estudos clínicos e neste caso apresentado demonstrando bons resultados e com a necessidade de seguimento para avaliação de permanência de resposta.