Descrever a prevalência dos principais erros operacionais relacionados à inserção de dados de doadores em equipamentos para coletas de concentrados de plaquetas por aférese antes e depois da implantação do interfaceamento bidirecional de dados. Discutir os impactos desses erros para a segurança dos doadores e a qualidade dos hemocomponentes coletados.

A pesquisa utilizou dados de dois sistemas: Sistema Ciclo do Sangue (SCS), que armazena as informações dos doadores da nossa instituição, e o Terumo Operational Medical Equipment Software (TOMEs), que é um gerenciar de dados dos equipamentos de coletas de plaquetas por aférese TRIMA Accel®. A partir de uma análise retrospectiva comparativa entre as informações coletadas, foram avaliadas as diferenças, antes e depois da implementação do interfaceamento bidirecional entre sistemas, em cada doação de plaquetas por aférese nos seguintes parâmetros: sexo, peso, altura, hemoglobina, contagem plaquetária e grupo sanguíneo.

Analisamos 2.038 procedimentos realizados antes da implementação do interfaceamento bidirecional. Destes, 58% apresentaram alguma diferença entre o SCS e o TOMEs, sendo que o parâmetro em que mais foi observado divergência foi Hemoglobina (48,6%), seguido de altura (16,4%). Já após a implementação do interfaceamento bidirecional foram analisados 2.022 procedimentos, dos quais 5% apresentaram alguma divergência entre os sistemas analisados. Nesse caso, a maior diferença observada foi no parâmetro altura (3,3%), seguido do parâmetro peso (0,4%). Um achado deste estudo foi que antes da implementação do interfaceamento bidirecional, eram realizados, em média, 62 toques por procedimento na tela do equipamento, após a implementação esse número caiu cerca de 30%, para uma média de 43 toques.

Os resultados evidenciam a complexidade de mitigar erros operacionais ligados à manipulação de informações usando formulários físicos, independente dos diversos e sofisticados mecanismos de gestão de qualidade implementados pelo nosso hemocentro. As divergências observadas indicam que as informações inseridas no equipamento de aférese não correspondem às informações do doador presentes no SCS. Isso ocorre devido a fragilidade dos processos manuais associados aos dados do doador, principalmente registros manuais em formulários físicos. A adoção do interfaceamento bidirecional possibilita uma comunicação direta entre o equipamento de aférese e o SCS eliminando a intervenção humana ou manual nos dados do doador. Após a implementação, nos poucos casos em que houve divergência entre os dados inseridos no equipamento de aférese e as informações do SCS, constatou-se que houve substituição manual dos valores, devido a falhas técnicas do sistema. Além disso, por não ser necessário inserir valores manualmente, a quantidade de interações do operador no equipamento é reduzida de forma significativa, o que resulta em procedimentos mais fáceis de serem executados com menor interferência humana.

Os erros operacionais interferem diretamente nos mecanismos de segurança dos equipamentos de coleta de plaquetas por aférese e comprometem a qualidade dos produtos obtidos, o que afeta diretamente as partes mais sensíveis do processo, ou seja, o doador e o paciente. Devido a esse risco em potencial, recomendamos a implementação de ferramentas como o interfaceamento bidirecional, a fim de aumentar a segurança dos procedimentos e qualidade dos concentrados de plaquetas por aférese.