Relato de experiência na prática hemoterápica e de fatores que interferem na segurança do paciente, de acordo com a determinação do Ministério da Saúde e Resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, em um hospital universitário.

Trata-se de um relato de experiência vivenciado por enfermeiros da hemovigilância que compõem o Comitê Transfusional do Hospital de Clínicas de Uberlândia. Entre 2018 e 2019, foram realizadas auditorias e levantamentos em unidades de internação do hospital e prontuários médicos para avaliar fatores relacionados a segurança do paciente e cumprimento da portaria do Ministério da Saúde e Resoluções da ANVISA relacionadas a prática hemoterápica, assim como dos procedimentos operacionais padrão (POPs) existentes na instituição. Além disso, foram analisadas as notificações de reações transfusionais e outras notificações relacionadas à hemoterapia realizadas para a gerência de risco do hospital.

Foram observadas: solicitação de hemocomponentes encaminhadas à Agência Transfusional sem assinatura e/ou carimbo do médico solicitante; amostra de sangue do paciente encaminhada com registro incompleto; transporte inadequado de amostras; transporte de hemocomponente em caixas térmicas inadequadas (por exemplo, sem termômetro, não climatizada) e ausência de verificação dos sinais vitais de pacientes previamente a transfusão. Verificou-se preenchimento inadequado/incompleto do formulário de registro transfusional, como ausência de assinatura e/ou carimbo do responsável pela instalação e monitoramento da bolsa de sangue, assim como falta de dupla checagem do hemocomponente instalado e de anotação de horário de início e término do procedimento. Foram identificadas reações transfusionais ocorridas, no entanto não notificadas na Ficha de Incidente Transfusional (FIT), assim como FITs notificadas, mas que não foram descritas em prontuário médico.

Os achados evidenciam que o não cumprimento das legislações vigentes e a quebra de protocolos institucionais podem expor os usuários a maior risco de eventos adversos graves, bem como risco a segurança do paciente, a confiabilidade e credibilidade das práticas institucionais. Os resultados propiciaram alerta para tomada de medidas de segurança e correção de processo internos, como: capacitação para equipe multiprofissional envolvida na prática hemoterápica, capacitações “in loco”para equipes que solicitaram orientações referentes ao procedimento e eventos adversos. Houve treinamento para preenchimento da amostra de acordo com a legislação, padronização do transporte de material biológico e do transporte de cada hemocomponente. Também houve esclarecimento sobre o preenchimento do formulário de registro de hemocomponentes e da necessidade de dupla checagem. Foi identificada a subnotificação de reações transfusionais nas unidades de internação, com orientações para identificação e notificação das mesmas.

A busca ativa em unidades de internação e procedimentos de auditoria interna são úteis na identificação de não conformidades para correção e melhoria dos processos internos de hemovigilância. Processos de treinamento e capacitação da equipe multiprofissional propiciam a interação de todos os envolvidos na prática transfusional e podem aumentar a segurança do paciente.