Descrição de 2 casos de leucemias com Switch de linhagem, diagnosticados no HEMOSC.

Caso 1: 1a5m, amostra de sangue periférico (SP) com 86% de células imaturas (CD45+dim) com sinais de diferenciação a monócitos (CD64+ CD4+ CD36+ CD11b-/+) e aberrância fenotípica (NG2+ CD19-/+ CD123+) - diagnóstico Leucemia Aguda de Linhagem Monocítica. Estudos citogenético e molecular não realizados (indisponíveis no serviço SUS onde a paciente foi tratada). Iniciado protocolo St Jude 2002 – 1 indução e 3 consolidações– doença residual mensurável (DRM) por citometria, de controle após esses ciclos abaixo de 0,1%; 6m após apresentou recidiva isolada em sistema nervoso central (SNC) com 99% de blastos linfoides B (CD45+dim CD19+ CD10-/+ CD22+) e avaliação de medula óssea (MO) negativa. Tratamento substituído por BFM; após 4m 2ª recidiva em SNC, agora associada à recidiva medular com blastos de Leucemia Linfoblástica Aguda B (LLA-B). Protocolo modificado para R3; manteve MO com blastos linfoides B, e SNC variando entre positivo e negativo. Após 1a6m do diagnóstico apresentou troca de linhagem em amostra de MO com 18% de blastos (CD45+dim CD64+ CD15++ CD33++ CD19+dim CD22(-) NG2+), novamente com derivação à linhagem mieloide, e liquor com 70% de blastos linfoides B. Reiniciado protocolo R3 associado a Bortezomib. Após 3m do protocolo seguia com LLA-B em SNC e MO. Óbito por sepse durante nova tentativa de indução. Caso 2: 9m, SP com 82% de células imaturas (CD45-/+dim) linfoides B (cyCD79A+ CD19+) com alterações de fenótipo (CD73+ CD304-/+ NG2-/+) - diagnóstico de LLA-B. Cariótipo 46XY [20]; BioMol rearranjo MLL; avaliação SNC: 76% de blastos linfoides B. Iniciado protocolo Interfant - após bloco MARMA DRM 0,02%. Iniciou Blinatumumabecom resposta; submetido a TMO Alogênico não aparentado; 4m após recidiva da doença sem resposta a 2 ciclos de Blinatumumabe - iniciado protocolo R3+Bortezomibe; nesse momento apresentou swicth de linhagem com blastos derivando à linhagem monocítica (CD45+dim CD64+ CD15+ CD33+ NG2+) - trocado tratamento para azacitidina e Venetoclax 2 cursos, seguido de terapia com CAR-T cell. Apresentou uma 4°recidiva com óbito.

Leucemias com switch de linhagem ao longo do tratamento são extremamente raras, mais frequentes na infância e normalmente associadas à presença do rearranjo do KMT2-A. A transdiferenciação é uma forma de reprogramação dos progenitores hematopoiéticos, que passam a apresentar diferenciação a uma linhagem distinta, sendo mais observada a mudança de precursor linfoide B para precursor mieloide. Nos casos apresentados tivemos mudança de linhagem mieloide para linfoide B, primeiramente em SNC e após medular, e no segundo caso switch Linfoide B para Mieloide em MO.

Apesar da complexidade dos casos descritos, sabe-se que a presença do rearranjo KMT2A está ligada à transdiferenciação das células progenitoras, e pode ser associada à expressão de NG2 nos blastos, marcador detectado por citometria de fluxo. Sendo assim, o estudo molecular das leucemias NG2+ é primordial para a estratificação de gravidade destes pacientes e programação de terapia.