A leucemia promielocítica aguda (LPA) corresponde a 5-8% das leucemias mieloide agudas (LMA) e é caracterizada pela proliferação de promielócitos anormais na medula óssea (MO) e/ou sangue periférico (SP) e alterações cromossômicas estruturais envolvendo gene RARA. O gene de fusão PML/RARA é o mais frequente, porém, cerca de 5% das LPA possuem fusão com outro gene que não o PML, nestes casos denominada LPA com uma translocação RARA variante. Morfologicamente, a LPA pode apresentar-se como sua variante hipergranular ou hipogranular. Bastões de Auer costumam ser visualizados, especialmente na LPA hipergranular.O imunofenótipo é caracterizado pela expressão de MPO citoplasmático, CD13, CD33 e CD117 e ausência de CD34 e HLA-DR. A expressão de CD34 é presente em cerca de 20-30% das LPA e está associada à expressão de CD2 e isoforma bcr-3. Outros marcadores são expressos infrequentemente.

Relatar caso de LPA com fusão do gene ZBTB16/RARA expressando imunofenótipo característico de leucemia monocítica aguda e morfologia hipogranular.

Paciente do sexo feminino, 41 anos, hígida previamente e com dor abdominal há cerca de 2 semanas, internada por suspeita de leucemia aguda. Os exames mostraram anemia (Hb:7,1 g/dL), plaquetopenia (95.000/μL), leucocitose (110.100/μL) e 51% de blastos no SP, com fibrinogênio e provas de coagulação inalterados. Foram identificados 88,5% de blastos sem granulações grosseiras no medulograma e cerca de 90% de população anormal dentre o total de eventos na imunofenotipagem por citometria de fluxo de MO, expressando MPO citoplasmático heterogêneo, CD45, CD13, CD33 forte, CD34, CD117 parcial e fraco, CD38 e CD64; e expressão variável de CD14, CD11b, HLA-DR, CD36, CD15 e CD65, achados sugestivos de leucemia monocítica aguda. Iniciou-se protocolo de quimioterapia 7+3, porém paciente evoluiu em período de nadir com quadro de neutropenia febril e aspergilose angioinvasiva, sendo internada em unidade intensiva. Neste momento, o cariótipo revelou a translocação (11;17)(q23;q21), resultado da fusão do gene ZBTB16/RARA, consistente com o diagnóstico de LPA na forma variante. A paciente recuperou as contagens, porém por instabilidade hemodinâmica aguardou melhora clínica para coleta de novos exames medulares, infelizmente evoluindo a óbito.

A expressão de CD34, HLA-DR, CD15, CD65 e CD11b e de marcadores monocíticos (CD14, CD36 e CD4) é esperada para leucemia monocítica aguda e rara para LPA. A t(11;17) também é incomum, presente em <1% das LPA. Possui baixa responsividade à terapia com ATRA e ATO e relação com morfologia hipergranular e com ausência de bastões de Auer e de CD34 e HLA-DR. Em contrapartida, a expressão de CD34 identificada está associada a variante hipogranular, evidenciada no medulograma. É sabido que a pesquisa de mutações não é realizada para todas as LMA, pautando o diagnóstico exclusivamente em achados morfológicos e de citometria de fluxo. Todavia, apesar da importância da citometria no diagnóstico de leucemias agudas e, da LPA geralmente possuir um imunofenótipo distinto das demais LMA, uma série de combinações imunofenotípicas incomuns podem afetar a conclusão do exame, reforçando a necessidade de exames complementares integrados para um diagnóstico preciso e escolha da terapia apropriada.