A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é condição frequente na população acima de 50 anos e aumenta com a idade. Por muitos anos, foi considerada alteração benigna e isenta de repercussão clínica. Porém, sabe-se atualmente que pode relacionar-se a manifestações clínicas variadas incluindo alterações renais, reumatológicas, neurológicas e cutâneas, dentre outras. Assim, tem-se o conceito de gamopatia monoclonal de significado clínico. A gamopatia monoclonal de significado renal (GMSR), descrita em 2012, corresponde a cerca de 10% das GMSIs e representa entidade subdiagnosticada. Relatamos o caso de uma paciente que ilustra as dificuldades no diagnóstico e manejo terapêutico da GMSR na prática clínica. Paciente feminina, 32 anos, iniciou em 2018 quadro clínico de púrpura, parestesias e dor em extremidades com piora no frio. Investigação inicial evidenciou presença de crioglobulinas e componente monoclonal IgG Kappa em imunofixação sérica, recebendo o diagnóstico de crioglobulinemia tipo 1. Biópsia de pele foi compatível com vasculite leucocitoclástica. A paciente recebeu inicialmente glicocorticoide, metotrexate e azatioprina, sem resolução do quadro. Em janeiro de 2020 apresentou anasarca associada a proteinúria subnefrótica e dismorfismo eritrocitário, recebendo pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida e a seguir rituximabe e micofenolato, com melhora parcial do quadro clínico. Dois meses após, houve progressão da proteinuria para níveis nefróticos (6 g/24h), além de sedimento urinário ativo, piora da anasarca e da função renal. Avaliada pela Hematologia que realizou investigação medular, sendo evidenciados 10% de plasmócitos, a maioria Kappa, em biópsia de medula óssea e 6,8% no aspirado, sendo 1,5% destes anômalos e clonais pela imunofenotipagem. Complementação diagnóstica para neoplasia plasmocitária mostrou: componente monoclonal de 150 mg/L em eletroforese de proteínas urinárias, imunofixações sérica e urinária positivas para IgG Kappa, ausência de componente monoclonal sérico, cadeias leves livres normais, cálcio normal, creatinina sérica de 2,2 mg/dL, hemoglobina de 9,7 g/dL e ausência de lesões ósseas por tomografias de baixa dose. Realizada biópsia renal, com achado de glomerulonefrite membranoproliferativa com depósitos de IgG Kappa, compatível com glomerulonefrite crioglobulinêmica. Concluiu-se que a paciente apresentava GMSR associada a crioglobulinemia tipo 1, sendo então indicado tratamento direcionado à neoplasia plasmocitária subjacente. Diferente dos outros tipos de crioglobulinemia, a do tipo 1 está relacionada a distúrbio hematológico clonal. No caso relatado, por se tratar de discrasia plasmocitária, o tratamento de escolha deve ser baseado em agentes com ação anti-células plasmáticas. Isso é reforçado, nesse caso, pela ausência de resposta e progressão da doença após uso de diversos esquemas imunossupressores. O diagnóstico de GMSR representa um desafio na prática clínica. A abordagem conjunta de diferentes especialistas, a suspeita clínica precoce e a realização de biópsia renal são fundamentais para abreviar o diagnóstico, permitindo a rápida instituição do tratamento direcionado à desordem hematológica de base, poupando o paciente de tratamentos adicionais e evitando progressão da lesão renal.